11 例急性顱腦損傷非計劃再次手術原因分析

余慶旺，陳 兵，劉豪然，陳啟文，吳成坤，岑學程，廖壯檳，黃拔齊，吳偉川，莫 偉，龍霄翱 （廣東醫科大學附屬醫院神經外科，廣東湛江 524001）

據世界衛生組織估計，每年約有548 萬人患急性顱腦外傷(每10 萬人中有73 例)[1]。急性顱腦損傷傷情往往較為復雜，多有不同程度的腦挫裂傷、顱內外血腫、顱骨骨折等損傷，部分急性顱腦損傷在早期過度換氣、深層鎮靜和脫水利尿等治療措施失敗、顱高壓無法控制、患者意識水平下降的情況下，急診手術往往是挽救顱腦損傷患者生命的唯一舉措。在現有醫學條件下，急性顱腦損傷尚不能完全治愈[2]，其致死率及致殘率較高。2012 年1 月至2019 年6 月我院對急性顱腦外傷患者430 例實行手術治療，其中11例第1 次行開顱或腦室外引流術后行計劃外手術治療，計劃外返回手術室的發生率為2.6%。為探討急性顱腦損傷非計劃再次手術的原因，減少非計劃再次手術的發生率，從而改善患者預后，提高患者生存質量，減少社會經濟損失，現對此急性顱腦損傷非計劃再次手術11 例的資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

急性顱腦損傷非計劃再次手術的11 例中，男7 例，女4 例；年齡7～82 歲；受傷原因:跌傷5 例，車禍3例，墜落傷2 例，硬物打擊傷1 例；著力部位:顳枕頂部10 例，不詳1 例。合并有顱底骨折7 例，胸部損傷2 例，四肢骨折1 例。

1.2 第1 次手術及臨床特征

1.2.1 臨床特征 傷后意識變化，有傷后意識改變7例，持續昏迷6 例，再昏迷1 例；根據Glasgow 昏迷評分(GCS) :3～5 分2 例，6～8 分4 例，9～12 分2 例，13～15 分3 例。術前頭部CT 掃描示腦挫裂傷伴血腫11 例。

1.2.2 第1 次手術方式 9 例行清除血腫或清除挫裂傷失活腦組織術，2 例行血腫外引流術。11 例中有5 例行去骨瓣減壓術。術后均安排在神經外科重癥監護室進行生命體征等監護，按患者病情均予以抗感染、脫水、維持水電解質及酸堿平衡、控制血壓等對癥處理。

1.3 第2 次手術及臨床特征

1.3.1 臨床特征 GCS 評分:3～5 分2 例，6～8 分7例，9～12 分1 例，13～15 分1 例。頭部CT 掃描:遲發性血腫對側3 例，復發性血腫4 例，腦組織膨出2 例，腦積水2 例。

1.3.2 第2 次手術方式 急性顱腦損傷非計劃再次手術的11 例于首次開顱后2 h～31 d 再次手術，其中小于24 h 5 例，小于72 h 4 例。原切口開顱或擴大骨窗減壓血腫清除或去骨瓣術5 例，對側骨瓣開顱或去骨瓣開顱血腫清除術3 例，腦室外引流術2 例，開顱血腫清除并腦室外引流術1 例。

2 結果

11 例中有9 例非計劃再次手術原因為術后出血及腦腫脹。術后再出血原因為:(1)對側血腫遺漏。急診手術時未重視患者損傷機制或病史詢問不詳細，急診CT 未見明顯對側血腫，以致忽略著力點及對沖傷引起的對側顱內血腫，當手術清除顱內血腫致顱高壓緩解時，對沖傷導致的腦挫裂傷部位出現血腫，術后復查CT 發現或術后患者意識水平好轉后又再次下降發現，11 例中的3 例屬此類情況。(2)術者術中止血不徹底:術者術中未規范或使用腦壓板過于粗暴牽拉導致腦組織撕裂再發血腫形成，另外關顱前未待血壓回升正常或手術時對潛在小出血點未徹底止血，關顱后再次出血，11 例中有4 例為此類情況。(3)首次手術未處理原發病灶:急診手術先進行腦室外引流減低顱內壓及植入顱內壓監測設備，并未處理原發腦挫裂傷出血灶，術后患者意識水平無明顯好轉，后再次手術，11 例中有2 例為此類情況。(4)創傷后慢性腦積水:顱腦創傷后3～6 周內由于腦脊液循環動力學的異常而引起腦室系統擴大，稱為創傷后慢性腦積水。去骨瓣減壓術為神經外科治療顱內壓升高有效手術方法，但創傷后腦積水成為了去骨瓣減壓術的1 種主要并發癥[3]，11 例中有2 例為此類情況。

根據格拉斯哥結局評分(GOS):恢復良好7 例，嚴重殘疾及植物生存3 例，死亡1 例。病死率9.1%，死殘率36.4%。

術后再次出血典型病例:青年男性，因“車禍傷及頭面部致意識不清1.5 h”。術前專科檢查GCS 評分4 分。神志中度昏迷，平車入院，頸強直抵抗，瞳孔左:右=2.5:2 mm，對光反射遲鈍，四肢刺痛伸直，肌張力高。鼻腔少量血跡，無活動性出血。頭皮多處血腫，局部挫傷。雙側Babinski 征陰性。入院急診頭部CT:顱內多發出血灶，腦池腦溝內廣泛蛛網膜下腔出血，中線受壓移位。急診手術行雙側額顳頂開顱探查硬膜下、腦內血腫清除加左側去骨瓣減壓術。術后當天復查頭部CT，發現雙側額葉、左側顳葉、右側枕葉腫脹，內見團片狀高密度影，周圍水腫，中線向右側移位，考慮為腦挫裂傷并出血、血腫形成。考慮術后再出血，腦挫裂傷腦腫脹明顯，占位效應明顯。行雙側額顳頂開顱血腫清除術+氣管切開術。術后轉至ICU，15 d 后因循環、呼吸功能突發衰竭死亡。術前、第1 次手術后及第2 次手術后CT 檢查結果見圖1。

圖1 術后再次出血典型病例

創傷后慢性腦積水典型病例:少年男性，因“車禍致昏迷不醒伴左側小腿流血3h 余”入院。術前神志呈深昏迷狀，GCS 評分4 分(E1V1M2)，精神極差，無對答，被動體位，查體不合作，頸稍抵抗，左側瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對光反應消失，右側瞳孔等直徑約2.0 mm，對光反應遲鈍。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音。左上肢體刺痛反伸，右小腿夾板外固定，敷料滲血，右側肢體刺痛無反應，四肢肌力查體不合作，四肢肌張力未見異常，雙側Babinski 征陽性。全身多處可見皮膚軟組織擦挫傷。急診CT 提示:左側顳頂枕腦挫傷并血腫，量約28 mL，周圍腦組織腫脹明顯，左側顳頂骨骨折，腦干出血，左小腦挫裂傷出血。急診行左顳頂開顱探查、血腫清除、去骨瓣減壓術。術后予抗感染、脫水、營養神經等對癥處理，1 個月后復查頭顱CT 提示:患者腦出血較前吸收、腦室擴張較前明顯。后行右側腦室外引流術。術后患者為持續植物狀態。術前、第1 次手術后及第2 次手術后CT 檢查結果見圖2。

圖2 創傷后慢性腦積水典型病例

3 討論

急性顱腦傷患者術后因病情變化而需非計劃再次手術者往往病情危重且預后不良，致殘率及病死率均有所增加。南希·麥克勞克林博士收集了從2008年7 月至2012 年12 月在羅納德·里根UCLA 醫療中心和UCLA 圣莫尼卡醫療中心的主要手術室或門診手術中心進行的所有神經外科手術資料，發現非計劃再次手術的發生率為2.6%(6 912 次手術中有183 次發生)。分流失敗是早期非計劃再次手術的最常見指征(34.4%)，其次是術后出血(20.8%)和術后顱內壓升高(9.8%)[4]。Wang 等[5]對4 516 例神經外科手術包括62 例非計劃再次手術病例進行分析，發現神經外科手術后發生非計劃再次手術的主要原因是再出血和腫脹。可見神經外科非計劃再次手術的主要原因為大腦再出血和腦積水。

本文11 例中，9 例因再出血、2 例因腦積水而實施非計劃再次手術。急性顱腦損傷術后再出血原因多為遲發性顱內血腫，均為首次檢查未發現，在術中或術后復查再發現的位于原無血腫部位的血腫[6]。因為急性顱腦損傷患者在手術治療前其腦部往往有挫裂傷水腫灶和血腫，顱內異常占位及腦水腫致顱內壓升高使受損血管暫時受壓封閉，當壓迫效應去除后，受損的血管會再次出血，從而造成遲發型顱內血腫[7]。創傷后慢性腦積水是神經外科非計劃再次手術的第2 常見原因，急性顱腦損傷傷后顱內炎癥等病理反應可能進一步導致顱內壓升高，腦血流紊亂和腦灌注壓降低，而這些均可能導致繼發性腦損傷[8]。由于去骨瓣減壓術切除了寬闊的骨瓣和硬膜外成形術，降低顱內壓，可以改善腦血管順應性，增加腦氧合和腦灌注，避免形成腦疝，減壓顱骨切除術已成為神經外科治療顱內壓升高有效手術方法，但創傷后腦積水成為了減壓手術的一種主要并發癥。創傷后腦積水發生主要機制是腦脊液吸收不良或腦脊液流動受阻。Waziri 等[9]報道，由于顱內壓力脈沖通過顱骨缺損處的傳遞，顱骨缺損處起了緩沖作用。蛛網膜顆粒的功能依賴于蛛網膜下腔與引流靜脈供應之間的壓差，因此顱骨缺損后顱內壓力脈沖動態中斷可能導致腦脊液流出和吸收減少導致腦積水。腦外傷后蛛網膜下腔出血或腦室出血，腦脊液循環通路受阻，腦脊液吸收減少，可促進去骨瓣減壓術后腦積水的發展[10]。腦脊液吸收減少，積累增加，腦脊液流動受阻，導致腦積水的發展。

為減少非計劃再次手術，我們認為應做到:(1)嚴于術前:充分準備，嚴格掌握手術指征及手術時機；急性顱腦損傷患者手術大多為急診手術，術前準備難免有所疏漏，但為減少非計劃再次手術率，術前術者應詳細詢問病史(患者或家屬或目擊者)，注意其損傷機制，防止疏漏對側對沖傷，做好應對措施。(2)精于術中:術中力求精準和精細，仔細解剖，減輕損傷；術中術者手術操作應輕柔，減少對正常腦組織的牽拉及對腦組織的損傷。另外急性顱腦損傷雖為急診手術，但開顱時應采用控制減壓開顱方法[11]。手術時止血要徹底，腦挫裂傷組織要清除徹底，術中盡可能保持血壓平穩，術中注意觀察，術中清除顱內血腫后出現急性腦腫脹則應考慮顱內血腫發生的可能性。(3)勤于術后:密切患者術后觀察各種監測及檢查結果和患者癥狀，勤觀察，早處理。若有條件，可進行持續顱內壓監測，既往顱內壓異常依賴于醫生臨床經驗及患者瞳孔大小變化及意識水平及CT 影像學檢查，但在鎮靜、肌松等處理下，往往難以早期發現患者顱內壓異常。而持續顱內壓監測可直接客觀反映顱內壓情況，早期發現顱內壓異常可早期指導治療，及早進行藥物干預或手術治療。(4)對于去骨瓣減壓術導致的腦積水盡早行顱骨修補術，以阻止由腦脊液循環不良導致的腦積水后果；若發生腦積水則應盡早行分流手術，緩解由腦積水引起的進行性腦萎縮，改善患者預后。

非計劃再次手術對患者造成了二次手術打擊及增加了不良預后概率，對家庭及社會造成了極大的經濟損失，改善非計劃再次手術發生率可減少對患者病情影響，減少社會經濟損失。