宮頸癌根治性放療致陰道放射性損傷的危險因素調查及防護

莫杏能 陸秋云 唐 敏 楊 艷

宮頸癌是一種世界范圍內的婦科常見惡性腫瘤，是女性惡性腫瘤導致死亡的主要疾病，其發病率在歐美國家呈下降趨勢，但在我國則逐年上升[1]。流行病學調查數據顯示，全球宮頸癌病例中約78%發生于發展中國家，中國的新發病例占全球的30%[2]。手術、放射治療、化學藥物是宮頸癌主要臨床治療手段，但由于早期癥狀隱匿，在臨床確診后患者可能已失去根治性手術的最佳時機，因此放化療成為主要的治療方式。放療在降低宮頸癌復發率、提高總體生存率方面具有重要意義，能增加手術機會，降低術中、術后并發癥。但臨床實踐與研究報道也表明，放療也會給宮頸癌患者的正常組織與器官造成不同程度的損傷，不利于治療效果的提高[3-4]。本研究以198例宮頸癌行根治性放療的患者為調查研究對象，分析陰道放射性損傷的發生情況及其影響因素，旨在為今后的臨床實踐與研究提供理論依據，現在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年12月我院接受根治性放療并于2019年7月-2020年3月返院復診的198例宮頸癌患者為研究對象。納入標準：經病理檢查確診；治療與隨訪記錄完整；初診、初治患者，既往無腫瘤治療史；依據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南[5]中相關內容完成標準劑量的根治性放療(體外聯合腔內后裝放療)；治療結果評定為完全緩解(CR)；患者與家屬知情研究，簽署同意書。排除標準：合并其他臟器、系統嚴重功能障礙；同時患有其他腫瘤疾病；FIGO臨床分期為Ⅲa期；嚴重骨髓抑制。198例患者年齡33～78歲，平均(58.58±9.36)歲；同步化療158例，未同步化療40例；病理類型：鱗癌163例，腺癌35例。

1.2 調查方法

由課題組收集患者的一般人口學資料、疾病相關資料。(1)一般人口學資料：年齡、BMI、婚姻狀況、文化程度。(2)疾病相關資料：病理分期、浸潤深度、腫瘤大小、后裝放療劑量(為A點劑量)、同步化療。(3)陰道放射性損傷：參照美國國立癌癥研究所(NCI)不良事件通用術語標準(CTCAE)4.0版[6]中客觀評價標準將其分為4個等級。Ⅰ度：陰道長度>正常長度×2/3，無干燥、出血，伴潰瘍、壞死淺表面積≤1cm2，陰道有輕度萎縮；Ⅱ度：陰道長度為正常長度×1/3～2/3，存在接觸性出血，潰瘍、壞死淺表面積>1cm2，萎縮較為嚴重；Ⅲ度：陰道長度<正常長度×1/3，伴干燥、間斷性出血，出現深潰瘍，萎縮嚴重；Ⅳ度：陰道閉鎖或成瘺、出血，存在彌漫性萎縮。(4)隨訪：放化療結束后，囑患者定期返院復診，要求在結束后第1年中第1個月復診第1次，之后每隔3個月復查1次；第2～5年每隔6個月復查1次。主要隨訪復診內容：血常規檢查、影像學檢查、婦科檢查，評估療效、陰道放射性損傷情況，詳細記錄評估結果。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同隨訪時間陰道放射性損傷發生率的比較，表1

198例宮頸癌患者中，118例(59.60%)出現陰道放射性損傷，80例(40.40%)未出現，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷發生率分別為56.78%、31.36%、11.86%，未出現Ⅳ度陰道放射性損傷患者。

表1 不同隨訪時間陰道放射性損傷發生率的比較 n(%)

2.2 陰道放射性損傷影響因素單因素分析，表2

單因素分析結果顯示，患者年齡、病理分期、浸潤深度、腫瘤大小、后裝放療劑量比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 陰道放射性損傷影響因素單因素分析

續表2 陰道放射性損傷影響因素單因素分析

2.3 陰道放射性損傷影響因素多因素Logistic線性回歸分析，表3

對單因素分析有統計學意義的因素進行自變量賦值，多因素Logistic線性回歸分析結果顯示，后裝放療劑量、病理分期、腫瘤大小為陰道放射性損傷的主要影響因素(P<0.001，P<0.05)。

表3 陰道放射性損傷影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 宮頸癌根治性放療導致陰道放射性損傷的狀況

由于體外照射聯合腔內放療為宮頸癌主要的治療方式，加之陰道為較特殊的靶器官，在一定程度上增加陰道放射性損傷的危險性。美國NCCN宮頸癌治療指南指出，放化療同步為晚期宮頸癌的規范治療模式[7]。經過根治性放療后患者能夠得到較好的局部控制效果，提高長期生存率，同時也不可避免的增加放射性損害的危險性。研究顯示，受陰道放射性損傷影響而出現的性功能障礙已成為宮頸癌根治性放化療后幸存者的主要困擾問題[8]。研究發現，宮頸癌患者在行放療的第1年有可能發生與陰道相關的疾病并可能持續存在；治療2年內損傷≥Ⅱ度的發生率約29%，以陰道狹窄為占比最高的一種損傷[9]；調查研究發現，年齡>50歲與宮頸癌放療后并發陰道狹窄有密切聯系，且隨著化療時間的推移，陰道狹窄的發生率與嚴重程度均會逐漸增加[10]。研究指出，在放療后1年內約有60.9%的患者性欲會明顯降低，出現中重度性交痛的患者達55%[11]。本研究以198例宮頸癌行根治性放療的患者為研究對象，探究陰道放射性損傷的影響因素。結果顯示，198例宮頸癌患者中118例(59.60%)發生陰道放射性損傷，80例(40.40%)未發生；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷發生率分別為56.78%、31.36%、11.86%，未出現Ⅳ度陰道損傷患者，提示盡管三維適形、調強放療已應用于根治性放療，但陰道放射性損傷發生率仍較高。到隨訪截止時間，各隨訪時間段的患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度陰道放射性損傷發生率比較差異有統計學意義(P<0.001)；陰道放射性損傷不同嚴重程度患者在各隨訪時間的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3.2 陰道放射性損傷影響因素

單因素分析結果顯示，患者年齡、病理分期、浸潤深度、腫瘤大小、后裝放療劑量比較差異有統計學意義(P<0.05)；多因素Logistic線性回歸分析結果顯示，后裝放療劑量、病理分期、腫瘤大小為陰道放射性損傷的主要影響因素(P<0.001,P<0.05)。分析原因,(1)后裝放療劑量：除Ⅲa期患者以外，宮頸癌患者的體外放射治療的靶區與劑量一般是固定的，陰道受到的影響也是穩定的，結果顯示，后裝放療A點劑量>24.0 Gy出現陰道放射性損傷的危險性是劑量≤24.0 Gy患者的3.167倍(OR值=3.167)。美國NCCN宮頸癌治療指南指出，A點總劑量在根治性治療中要求達到80.0～85.0 Gy，即腔內后裝放療劑量達到24.0～30.0 Gy，但劑量較高可增加放射性損傷發生率[12]。可能因在放療劑量達一定水平后，受到微血管病變、毛細血管損傷、微循環障礙的影響，將會導致陰道黏膜出現繼發性萎縮，毛細血管的擴張極易加重出血；此外，較大劑量可造成纖維結締組織的改變，增加膠原蛋白，使陰道出現縮短和收緊，最終患者可出現潰瘍、壞死、瘺管形成等病理變化，引起陰道干燥、出血、陰道閉鎖、性交疼痛等一系列不良反應。因此，在患者接受較高劑量的放療后，臨床工作者應重視觀察陰道反應及加強預防護理，以免加重損傷。(2)病理分期：臨床病理分期在一定程度上反映宮頸癌手術或者放療的成功率。一方面，病理分期晚會延長患者根治性放療受到的體外照射，也會增加腔內高劑量放射率；另一方面，病理分期晚的患者病情較為嚴重，陰道不良反應更為明顯，患者易出現焦慮、抑郁等情緒，部分會質疑治療效果，反之加重陰道放射性損傷的嚴重程度。(3)腫瘤大小：腫瘤d>4cm的患者出現陰道放射性損傷的可能性高于d≤4cm的患者。通常腫瘤惡性程度越高，機體免疫系統防御功能受到的威脅也會越高，使瘤體生長與分化的速度增快，增加淋巴和血行轉移、組織浸潤的危險性。此外，腫瘤區域對放療射線會更加敏感，使陰道黏膜水腫、出血等癥狀體征明顯增加，加大陰道放射性損傷的風險。因此，在臨床工作中應根據患者的具體病情，做好專業疾病知識的教育指導，及時發現潛在風險。

3.3 防護對策

根據宮頸癌根治性放療致陰道放射性損傷的影響因素，制定有針對性的防護對策。(1)加強宣傳教育：提升患者對放療后陰道放射性損傷的重視，尤其是年齡較大的患者，讓其認識到放射性損傷對預后的影響。同時，指導患者正確自我護理，告知其最好使用陰道潤滑劑或行陰道擴張治療，盡可能地減輕輻射對陰道造成的損傷。(2)減輕放射劑量的影響：可在后裝放療環節中，通過合理填塞紗布、涂藥器的正確放置等措施使陰道受到不必要劑量的影響降低。(3)預防性藥物的使用：納米銀凝膠能阻斷細菌病毒侵襲機體，保護陰道乳酸菌，有效降低陰道狹窄、陰道壁粘連等情況的發生；維生素以及低分子量透明質酸在輻射導致的損傷治療中具有良好性能。此外，還可選擇碘伏、比亞芬、1∶5000高錳酸鉀溶液等行陰道灌洗。(4)臨床護理：對患者做好用藥指導、陰道不良反應的觀察、陰道沖洗的指導、心理干預等。

綜上所述，宮頸癌根治性放療后患者并發陰道放射性損傷由多因素綜合作用，臨床工作者應有針對性的采取防護措施，盡量減少放射性損傷，提升患者放療后的生存質量。