同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中滑膜切除對骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果的影響

董建軍，扎拉嘎胡

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟蒙醫(yī)醫(yī)院 骨一科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒）

0 引言

隨著我國步入老齡化社會，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis, KOA）患者逐年增多；主要癥狀為疼痛、腫脹、活動障礙等，對患者生活質(zhì)量造成極大影響，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty, TKA）是目前治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為有效的治療方法。Fernandez-Madrid F等[1]于1995年報道在早期KOA患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)存在有滑膜炎。而滑膜增生是關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的病理改變，但對術(shù)中是否切除滑膜存在爭議[2-4]，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究對因雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）在我院行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的122例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中是否切除滑膜將患者分成兩組，探討滑膜切除對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果和失血量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2015年1月至2018年12月因原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）在我院行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的122例患者回顧性分析。其中男性28例，女性94例，年齡56～74歲，平均66.5歲。按術(shù)中是否切除滑膜分成兩組，觀察組為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）加滑膜切除，共73例，對照組為TKA術(shù)中保留滑膜，共49例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；雙側(cè)同期手術(shù)者；手術(shù)過程中不進(jìn)行髕骨置換。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）創(chuàng)傷性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他炎性關(guān)節(jié)炎；（2）既往有膝關(guān)節(jié)和（或）髖關(guān)節(jié)手術(shù)病史者；（3）術(shù)前凝血功能異常者；（4）合并糖尿病或其他免疫性疾病者；（5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時存在色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎者。

2 方法

2.1 分組方法

按術(shù)中是否切除滑膜隨機(jī)分成觀察組和對照組，觀察組為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)同時切除滑膜，對照組為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留滑膜，其中觀察組73例，對照組49例。

2.2 手術(shù)方法

入院后完善血常規(guī)、凝血五項等常規(guī)檢查。術(shù)前對患者身高、體重做好記錄，按照美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）及疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者進(jìn)行評估。

所有患者采取硬膜外麻醉，平臥，患肢橡皮帶驅(qū)血后氣壓止血帶加壓止血。一般采取先左膝后右膝的順序，取常規(guī)膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換步驟手術(shù)，觀察組關(guān)節(jié)置換截骨前徹底切除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織；對照組不切除或僅切除影響手術(shù)操作部位的滑膜組織。進(jìn)行髕骨成形及髕骨去神經(jīng)化處理。術(shù)中放置引流管。

2.3 鎮(zhèn)痛方法

早期均采用經(jīng)硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛泵，自2017年后安裝假體前關(guān)節(jié)囊周圍注射“雞尾酒”50 mL（氨甲環(huán)酸0.5 g+甲磺酸羅哌卡因119.2 mg+復(fù)方倍他米松7 mg+0.9%氯化鈉調(diào)配至50 mL）。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)引流管每夾閉2 h，放開20 min，24 h后持續(xù)放開；術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素3～5 d，術(shù)后第1天開始使用低分子肝素鈣；術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后48 h拔除引流管后指導(dǎo)患者下床站立及行走；術(shù)后第3天開始CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

2.5 術(shù)后觀測指標(biāo)

記錄術(shù)后48 h拔除引流管后總引流量，術(shù)后48 h復(fù)查血常規(guī)。通過Cross JB等[5]及Nadler S等[6]提出的計算方法計算出隱性失血量。

隱性失血=理論失血總量+輸血量-顯性失血量。1單位濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200 mL標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。

理論總失血量=術(shù)前血容量×[術(shù)前紅細(xì)胞壓積（Hct）-術(shù)后紅細(xì)胞壓積（Hct）]/圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積（Hct）。

術(shù)前血容量=K1× 身高（m3）+K2× 體重（kg）+K3（其中男性K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）。

2.6 術(shù)后隨訪及療效評價

術(shù)后4周、2個月、4個月門診復(fù)診。分別于術(shù)后4周、術(shù)后6個月對患者進(jìn)行評估，包括KSS臨床評分及功能評分和VAS疼痛評分。

2.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者均隨訪6個月以上，均無死亡病例，其中2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，取出假體骨水泥曠置，二期手術(shù)翻修。

3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

兩組患者術(shù)前血色素、紅細(xì)胞壓積（Hct）、術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后輸血率觀察組（69.8%）明顯高于對照組（38.7%），但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后第4天血色素、紅細(xì)胞壓積（Hct）觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后引流量及隱性失血量明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病例術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ , %）

表1 兩組病例術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ , %）

觀察指標(biāo) 對照組（n=49）觀察組（n=73）P術(shù)前血色素 136.2±15.4 135.6±14.7 0.435術(shù)后第4天血色素降低值（g/L） 34.2±11.6 47.0±10.4 0.007術(shù)前Hct（%） 41.1±2.7 38.9±3.6 0.435術(shù)后第4天Hct（%） 30.5±2.7 27.5±4.3 0.013術(shù)中出血量（mL） 100±10 105±10 0.486術(shù)后引流量（L） 0.54±0.12 0.61±0.12 0.025隱性失血量（L） 0.83±0.40 0.92±0.36 0.039術(shù)后輸血率 38.7 69.8 0.133

3.2 臨床效果評價

兩組術(shù)后4周及6個月VAS評分、KSS臨床評分及功能評分均較術(shù)前明顯改善，但兩組間術(shù)前、術(shù)后4周及術(shù)后6月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后VAS評分與KSS評分比較（ ）

表2 術(shù)后VAS評分與KSS評分比較（ ）

評分項目觀察組（n=73） 對照組（n=49）術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)后6個月VAS評分 7.2±0.8 4.2±0.6 1.7±0.4 7.1±0.7 3.9±0.5 1.5±0.3 KSS臨床評分57.5±6.7 86.3±5.5 94.6±4.3 61.9±7.1 87.4±5.3 94.1±5.3 KSS功能評分43.5±6.8 81.4±5.9 89.6±5.5 47.6±4.6 82.8±5.8 90.2±4.7

4 討論

我國逐漸步入老齡化社會，老齡化導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐步上升；TKA手術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法。相關(guān)報道認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨下骨、骨膜及滑膜是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的主要組織結(jié)構(gòu)[7-8]。TKA手術(shù)同時切除滑膜可有效改善膝關(guān)節(jié)功能。但Kilicarslan K等[3]研究表明，在TKA術(shù)中同時將滑膜切除與不切除滑膜的病例相比較，患肢功能恢復(fù)情況并無明顯差異，只是顯著增加了患肢術(shù)后的出血量，因此不建議TKA同時行滑膜切除。

TKA手術(shù)出血是關(guān)節(jié)科醫(yī)師非常關(guān)注的研究內(nèi)容，膝關(guān)節(jié)置換過程中軟組織剝離和截骨是手術(shù)必要的步驟，因此無法避免產(chǎn)生大量出血，如何減少TKA手術(shù)失血量是我們面臨的一個重要問題。國內(nèi)相關(guān)學(xué)者[9-10]，在研究中采用Cross JB等及Nadler S等提出的計算方法計算出隱性失血量，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)置換同時進(jìn)行滑膜切除術(shù)后出血量明顯多于單純膝關(guān)節(jié)置換，同時在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面無顯著差異。本研究中對觀察組和對照組術(shù)后隱性失血量及術(shù)后引流量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組（TKA術(shù)中同時進(jìn)行滑膜切除）術(shù)后引流量及隱性失血量、出血量均多于對照組（TKA術(shù)中保留滑膜），觀察組術(shù)后輸血率明顯高于對照組。而在膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)方面，觀察組與對照組在KSS臨床評分及功能評分和VAS疼痛評分方面無明顯差異。

綜上所述，針對非嚴(yán)重滑膜炎的KOA患者，膝關(guān)節(jié)置換同時進(jìn)行滑膜切除與單純膝關(guān)節(jié)置換在治療骨性關(guān)節(jié)炎上具有相似的臨床效果。與保留滑膜相比，切除滑膜在緩解術(shù)后疼痛和改善關(guān)節(jié)功能方面無明顯獲益，反而增加了術(shù)后失血量和術(shù)后輸血率。對無嚴(yán)重滑膜病變的同期雙膝TKA患者，不建議行滑膜切除，尤其是高齡體弱對貧血耐受性差的患者。