銀質針導熱治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

馬余鴻 ，裴建 ，葉剛 ，劉麗娟

（1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；2.上海市寶山區羅店醫院，上海 201908；3.同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是腰痛和坐骨神經痛的一種比較常見的原因。幾乎70%～85%的人一生中至少會遭受1次伴有或不伴有腿部疼痛的腰痛[1]。35歲以上的男性和女性的患病率分別為 4.8%和 2.5%，且 2%～3%的人群可能受到影響，所有患者因疼痛而影響工作，包括失去工作能力[2-3]。目前腰椎間盤突出癥的治療方法主要有手術治療和保守治療。保守療法被認為是大多數腰椎間盤突出癥患者首選的治療方法，約 80%的腰椎間盤突出癥患者經保守療法治療能得到良好的恢復[4]。保守療法主要有針灸、推拿、小針刀、銀質針、封閉治療、物理治療、運動療法和中西醫藥物治療。20世紀70年代，宣蟄人以病變軟組織的壓痛點分布規律為依據，采用陸氏祖傳的銀質針，“以針代刀”對壓痛點進行密集型針刺，用艾絨在針尾加熱，創立了銀質針導熱療法，并取得了顯著的療效[5]。銀質針導熱療法普遍采用電子儀器加熱，且加熱時間通常為20 min[6]。本研究通過觀察銀質針導熱20 min、30 min和銀質針非導熱治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，為臨床提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2015年12月至2019年11月上海市同濟醫院康復醫學及疼痛科門診腰椎間盤突出癥患者 108例。采用SPSS25.0統計學軟件生成隨機數字，并制作隨機數字卡片放入不透光的信封中密封。按就診順序與信封上的對應序號分配信封，根據信封內的隨機數字進行分組，患者按照1：1：1隨機分成3組，分別為治療1組、治療2組和對照組，每組36例。治療過程中，治療1組脫落3例（1例中途退出，2例治療過程中同時采用了其他治療方式），治療2組脫落1例（中途退出），對照組脫落3例（2例中途退出，1例無故失訪）。3組患者性別、年齡和病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《臨床診療指南·骨科分冊》[7]中腰椎間盤突出癥的相關診斷標準。①腰痛合并坐骨神經痛，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；②在 L4、L5或 L5、S1棘間韌帶側方有明顯壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失；④腰椎正側位X線攝片，可提供一些間接征象，對腰椎間盤突出癥進行大致定位及初步診斷，同時為鑒別診斷腰椎其他疾病提供依據。CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬膜囊受壓移位情況。

1.2.2 中醫診斷標準

采用《中醫病證診斷療效標準》[8]中腰椎間盤突出癥的相關診斷標準。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，且大部分患者在發病前有慢性腰痛史；②常發于青壯年；③脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；④腰痛及向下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；⑤下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑥X線攝片示脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或 MR檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準

①符合中西醫診斷標準；②年齡 18～80歲；③自愿參加且了解研究內容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患有嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能不全等疾病者；②有腫瘤、骨結核、嚴重骨質疏松、嚴重腰椎創傷史和腰椎手術史者；③妊娠和哺乳期婦女，過敏體質者；④進展性糖尿病患者；⑤不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療1組

采用銀質針導熱治療 20 min。取腰夾脊穴（腰椎棘突下緣旁開1寸處壓痛點）、阿是穴（髂后上棘內側緣與髂嵴后1/3肌附著處壓痛點和臀大、中、小肌髂骨翼附著點處壓痛點，間距3～4 cm）。患者俯臥位，腹下墊枕，在治療部位做標記，常規消毒并鋪巾。在各標記處用0.25%利多卡因注射液進行皮內注射形成1 cm的皮丘，用直徑1.1 mm、長度適宜的無菌銀質針進針，至骨膜處，觸及骨質感，每針引出強烈的針感，即可停止進針。用YRX-1A-32型銀質針加熱巡檢儀（上海曙新科技開發有限公司）進行加熱，設定溫度為 90℃，加熱20 min。

2.2 治療2組

采用銀質針導熱治療30 min。取穴和進針方法同治療1組，用相同的銀質針加熱巡檢儀加熱30 min，溫度設定同治療1組。

2.3 對照組

采用銀質針非導熱治療20 min。取穴和進針方法同治療1組，進針后不進行加熱，留針20 min。

3組治療結束后拔針，用無菌紗布按壓針眼數分鐘以防止出血，針眼處進行消毒，創面不用覆蓋。3組均治療1次后，隔2周再治療1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分

治療前、治療2周和治療1個月，采用VAS評分對患者疼痛程度進行評估。無痛為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。

3.1.2 日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分[9]

從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度和膀胱功能共 4個方面對患者下腰背痛情況進行評估，并計算分值。最高為29分，最低為0分，分數越低表明患者功能障礙越明顯。分別在治療前、治療2周和治療1個月評估1次。

3.1.3 下背痛功能障礙調查問卷（Roland-Morris disability questionnaire， RMDQ）[10]

主要用于評定患者腰部功能恢復情況，滿分24分，評分越高表明功能障礙程度越嚴重。分別在治療前、治療2周和治療1個月評估1次。

3.1.4 Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index， ODI）[11]

漢化版Oswestry功能障礙指數問卷表共由10個部分組成，每部分得分相加后與總分的比值為最終指數結果。比值越高表示功能障礙越嚴重。分別在治療前、治療2周和治療1個月評估1次。

3.2 療效標準

參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[8]。

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢復原工作。

好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。

未愈：癥狀、體征無改善。

臨床總有效率=[（治愈例數＋好轉例數）/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組內治療前后比較采用配對 t檢驗，組間比較采用單因素方差檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后VAS評分比較

3組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個月VAS評分均較治療前降低（P＜0.01）。治療2組治療1個月VAS評分低于治療1組和對照組，組間差異均具有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。治療1組治療1個月VAS評分與對照組比較，兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表 2。表明3組治療均有鎮痛作用，且治療2組優于治療1組和對照組，但治療1組和對照組作用相當。

表2 3組治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.01；與對照組比較3）P＜0.05

組別 例數 治療前 治療2周 治療1個月治療 1 組 33 5.79±1.78 4.15±1.351） 2.12±1.321）治療 2 組 35 6.26±1.17 4.49±1.221） 1.21±1.071）2）3）對照組 33 6.39±1.32 4.67±1.431） 2.27±1.571）F值 - 1.607 1.269 6.336 P值 - 0.206 0.286 0.003

3.4.2 3組治療前后JOA評分比較

3組患者治療前JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個月JOA評分均較治療前升高（P＜0.01）。治療2組治療1個月VAS評分高于治療1組和對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。治療 1組治療 1個月JOA評分與對照組比較，兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。表明3組治療均均能有效地改善患者下腰背功能障礙，且治療2組優于治療1組和對照組，但治療1組和對照組作用相當。

表3 3組治療前后JOA評分比較 （±s，分）

表3 3組治療前后JOA評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.05；與對照組比較3）P＜0.05

組別 例數 治療前 治療2周 治療1個月治療 1 組 33 15.52±4.84 19.52±4.301） 23.94±4.111）治療 2 組 35 15.40±3.38 19.49±3.351） 25.97±2.551）2）3）對照組 33 15.97±3.94 19.91±3.431） 24.36±3.021）F值 - 0.182 0.136 3.665 P值 - 0.833 0.873 0.029

3.4.3 3組治療前后RMDQ評分比較

3組患者治療前RMDQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個月RMDQ評分均較治療前降低（P＜0.01）。治療2組治療1個月RMDQ評分低于治療1組和對照組（P＜0.01）；而治療1組治療1個月RMDQ評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。表明3組治療均能有效地促進患者腰部功能恢復，且治療 2組優于治療1組和對照組，但治療1組和對照組作用相當。

表4 3組治療前后RMDQ評分比較 （±s，分）

表4 3組治療前后RMDQ評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.01；與對照組比較3）P＜0.01

組別 例數 治療前 治療2周 治療1個月治療 1 組 33 13.27±4.25 9.24±4.181） 3.94±3.021）治療 2 組 35 14.49±3.23 10.09±3.891） 2.21±1.941）2）3）對照組 33 13.24±3.02 10.09±3.891） 4.12±3.031）F值 - 1.382 0.499 5.147 P值 - 0.256 0.608 0.008

3.4.4 3組治療前后ODI指數比較

3組患者治療前ODI指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個月ODI指數均較治療前降低（P＜0.01）。治療2組治療1個月ODI指數低于治療1組和對照組（P＜0.01）；而治療1組治療1個月ODI指數與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表5。表明3組治療均可改善患者日常生活質量，且治療2組優于治療1組和對照組，但治療1組和對照組作用相當。

表5 3組治療前后ODI指數比較 （±s，%）

表5 3組治療前后ODI指數比較 （±s，%）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.01；與對照組比較3）P＜0.01

組別 例數 治療前 治療2周后 治療1月后治療 1 組 33 43.4±14.3 30.7±12.71） 17.3±11.81）治療 2 組 35 45.1±12.3 32.6±12.31） 8.6±4.61）2）3）對照組 33 43.1±12.8 31.4±12.31） 18.9±13.11）F值 - 0.244 0.193 9.362 P值 - 0.784 0.825 0.000

3.4.5 3組臨床療效比較

治療 1個月，治療 2組臨床總有效率高于治療 1組和對照組（P＜0.01，P＜0.05）。詳見表 6。

表6 3組臨床療效比較 （例）

4 討論

中醫學認為腰椎間盤突出癥屬于“痹證”中之“骨痹”范疇。《素問·長刺節論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·氣穴論》：“積寒留舍，營衛不居卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹。”病因病機為風寒濕等外邪入侵，內搏于骨，痹阻經絡，從而導致骨痹發生。現代醫學認為椎間盤突出時，髓核與周圍組織液發生接觸，引起免疫功能障礙，增加促炎細胞的分泌，炎癥細胞的聚集和炎癥介質的分泌導致腰痛或坐骨神經痛[12]。

夾脊穴旁通督脈和足太陽膀胱經之氣，為臟腑之氣出入輸注之所，且利用氣街之經氣的共同通路調節上下、左右、前后經脈之經氣[13]。腰為腎之府，腎主骨生髓，針刺夾脊穴可以起到調節臟腑氣血、疏經通絡、補腎強骨之作用[14]。夾脊穴處不僅分布有脊神經的后支，而且還和脊神經的前支、交感神經干緊密聯系，深刺夾脊穴可以有效加強局部微循環，促進神經根炎癥水腫的消散，從而減輕疼痛[15-16]。

阿是穴“以痛為腧”“按之快然”是人體非常狀態下的特殊反應點[17-19]，是以壓痛點作為針灸治療部位的一類腧穴。宣蟄人提出了軟組織損害性壓痛點分布規律，確定病變部位在肌肉或肌筋膜骨骼附著處，并采用陸氏祖傳的銀質針在壓痛點處進行密集型針刺，取得了良好的療效[20-23]。銀質針是由85%銀加銅、鉻等合金熔煉而成，不僅導熱性能好，能將熱能傳導并擴散至病變區域，改善血循環，促進炎癥消散，而且還能松解肌肉痙攣，破壞椎板、關節突和骶髂部的軟組織附著處的神經末梢，緩解疼痛，達到以針代刀，致松去痛的目的[24-26]。

本研究結果顯示銀質針導熱20 min、30 min和銀質針非導熱治療均能有效地緩解疼痛，改善患者下腰背功能障礙，促進患者腰部功能恢復，改善腰椎間盤突出癥對患者日常生活的影響。本研究也顯示銀質針導熱 30 min治療腰椎間盤突出癥的療效優于銀質針導熱 20 min和銀質針非導熱治療的療效，而銀質針導熱20 min和銀質針非導熱治療的療效相當。有動物實驗[27]證實30 min和45 min，而非15 min的熱針刺激激活痛覺下行抑制，從而引起雙側熱刺激縮足反射潛伏期顯著延長，降低熱痛反應；45 min熱針刺激并沒有比30 min帶來更強的下行抑制作用。因此，銀質針導熱以30 min為宜。

綜上，銀質針導熱治療20 min、30 min和銀質針非導熱治療腰椎間盤突出癥均能有效地緩解疼痛，改善患者下腰背功能障礙，促進患者腰部功能恢復，改善患者日常生活；且銀質針導熱治療30 min效果最佳。