MR FLAIR診斷缺血性腦卒中的應用研究

謝康臨，汪翀效，張發平，束玲玲，王林魁

作者單位：安徽省皖南康復醫院 蕪湖市第五人民醫院放射科，蕪湖241000

缺血性腦卒中是一種因腦部供血動脈狹窄或閉塞，導致腦供血不足，進而引發一系列神經性功能障礙的腦血管疾病，以大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)閉塞最為常見［1-2］。當前，基于影像學指導的卒中診療體系中，MRI技術在腦梗死早期診斷、治療及預后方面具有重要作用。其中，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)對梗死病灶的敏感度和對比度較高，異常信號顯示范圍更大；但DWI 空間分辨率較低，難以很好反映腦組織缺血狀態［3］。液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)序列可清晰顯示顱底部病變，在大腦外側裂池或腦表面顯示的高信號血管征(hyperintense vessel sign，HVS)被認為與腦梗死后側支循環的形成及患者的功能預后有關，是當前的研究熱點［4］。本研究以150例缺血性腦卒中患者為對象，旨在探討MR-FLAIR在診斷缺血性腦卒中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019 年1 月至2020 年3 月連續收集的150 例缺血性腦卒中患者的臨床及MR 影像學資料。納入標準：(1)因MCA供血區發病導致的急性前循環腦梗死；(2)臨床檢查符合缺血性腦卒中的診斷標準［5］，且經顱腦MRI確診；(3)患者均為首次發病，生命體征平穩；(4)患者均接受MR檢查，且影像學資料完整。排除標準：(1)合并腦腫瘤、顱內感染、肝腎功能障礙患者；(2)安裝有心臟起搏器、金屬異物患者；(3)時間窗內行溶栓治療或介入治療患者。本研究經過本單位醫學倫理委員會批準，受試者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

收集所有患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、發病至MR 檢查時間、基礎疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、心房顫動、吸煙史、飲酒史、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分和腦側支循環代償分級。其中，NIHSS 量表包括11 個類目(意識、凝視、視野、面癱、上/下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙和忽視癥)，總分為0～42分，分值越高，表明患者神經功能障礙越嚴重［6］。

1.2.2 MRI檢查方法

采用1.5 T Essenza MR 掃描儀(德國Siemens 公司)、4 通道頭顱線圈進行檢查。掃描序列包括常規MR 平掃、FLAIR 序列成像、DWI 和磁共振血管成像(MR angiography，MRA)。掃描參數為：(1)T1WI 序列：重復時間(TR) 350.0 ms，回波時間(TE)8.7 ms，層距5.0 mm，視野(FOV) 23 cm×23cm，矩陣320×320；(2)T2WI 序列：TR 3800.0 ms，TE 107.00 ms，層距5.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，矩陣256×256；(3) FLAIR 序列：TR 8850 ms，TE 87.0 ms，層距5.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，矩陣256×256；(4) DWI 序列：TR 3400.0 ms，TE 105.0 ms，層距5.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，矩陣160×160；(5) MRA 序列：采用3D-TOF 技術，TR 28.0 ms，TE 7.0 ms，反轉角20°，FOV 24 cm×21 cm，矩陣256×224。

1.2.3 圖像處理及分析

原始數據傳輸至SEIMENS Syngo.via 工作站進行處理，獲得MRA 圖像。由2 名經驗豐富的影像科醫師對圖像進行雙盲分析，對不確定的影像資料，可采取協商方式統一意見。HVS 評分標準：自下而上觀察FLAIR 序列軸位圖像MCA 的M1 段第1～10 層面HVS 情況，其中0 分為所有層面均未發現HVS，任意層面出現HVS 則計1 分［7］。腦側支循環代償分級標準：共分為0～4 級，其中0 級為缺血區域無側支血流，1 級為缺血周邊區域存在緩慢側支血流，伴持續灌注缺陷，2 級為缺血區域存在部分側支血流；3 級為缺血區域在靜脈晚期可見緩慢的側支血流；4 級為缺血區域可見逆行血流灌注［8］。基于DWI 的Alberta 卒中項目早期CT 評分(DWI-ASPECTS)標準：總分為10 分，將MCA 供血區域分為10 個區域，每增加一個缺血區域減1 分［9］。比較兩組患者DWI 圖像所示的腦梗死體積。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析。數據符合正態分布以±s表示，兩組間比較行獨立樣本t 檢驗；計數資料以n (%)表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料比較

根據FLAIR 序列HVS 評分將患者分為A 組(HVS＜5 分)和B組(HVS≥5 分)，其中A 組53 例，B 組97 例。A 組患者的心房顫動占比、NIHSS 評分高于B 組(P＜0.05)；兩組患者的性別、年齡、發病至MR 檢查時間、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史和飲酒史等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05；表1)。

2.2 患者影像學資料比較

A 組患者的腦側支循環代償分級、DWI-ASPECTS 評分均小于B 組，腦梗死體積大于B 組，差異比較有統計學意義(P＜0.05；表2)。典型病例見圖1、2。

表1 患者一般臨床資料比較

表2 患者影像學資料比較(±s)

表2 患者影像學資料比較(±s)

項目腦側支循環代償分級(級)DWI-ASPECTS評分(分)腦梗死體積(cm3)A組(53例)1.86±0.45 7.76±1.23 54.28±12.34 B組(97例)2.27±0.64 8.25±1.34 25.67±8.63 t/χ2值4.136 2.203 16.019 P值＜0.001 0.029＜0.001

3 討論

HVS 不僅是缺血性腦卒中的早期征象，還與MCA 的狹窄、閉塞等密切相關［10-11］。研究發現，正常的腦動脈在MR FLAIR序列會呈流空的低信號；當MCA 閉塞后，血流瘀滯或者軟腦膜側支緩慢逆向代償，會導致腦組織及蛛網膜下腔內出現HVS，提示梗死病灶周圍存在豐富的側支循環［12-13］。本研究結果顯示，兩組患者的心房顫動占比和NIHSS 評分之間均存在差異，提示合并心房顫動史會影響患者的HVS評分，而低評分的HVS也意味著更嚴重的神經功能損傷。分析其原因可能是與房顫會減少腦灌注血流量，導致梗死病灶周圍側支循環不足或出現較小的分支栓塞等因素有關［14］。有研究發現，合并房顫的缺血性腦卒中患者其HVS 征象陽性率明顯低于非房顫患者，是患者預后不良的獨立危險因素［15］。MCA 嚴重狹窄或閉塞閉塞會造成患者神經功能損傷，HVS 評分越高，表明患者側支循環越好，可延緩腦梗死的進展，對患者的神經功能影響較小，臨床則表現為NIHSS 評分降低。但也有研究認為HVS 評分與神經功能缺損無明顯相關性［16］，推測可能與國外患者多為栓子脫落或栓塞，腦動脈側支代償建立的時間和程度與國內患者不同有關。

本研究發現，A 組患者的腦側支循環代償分級小于B 組，提示HVS 評分越高，腦側支循環級別越高，與既往研究類似［17］。但也有研究顯示，腦側支循環越豐富，患者HVS 結果反而呈陰性，這能與側支血流速度在接近正常血流速度時會出現“流空效應”有關［18］。此外，HVS 反映的側支代償是不充分的，若大血管長時間保持閉塞狀態，會加速腦梗死的進展，這也在一定程度上影響了腦側支循環的檢查結果［19］。對比兩組患者的DWI-ASPECTS 評分可知，A 組患者的DWI-ASPECTS 評分明顯小于B 組，表明患者HVS 評分與DWI-ASPECTS 評分有一定相關性，均可反映MCA 區域的缺血情況。當HVS 評分較低時，大血管嚴重狹窄或閉塞，缺血區域無側支血流或血流較弱，DWI 呈低信號，DWI-ASPECTS 評分下降，MCA 供血區域普遍缺血。腦梗死體積是評估患者病情嚴重程度及臨床治療效果的客觀指標［20-21］，一項有關MR FLAIR序列HVS對急性缺血性腦卒中梗死區體積大小的預測價值研究發現［22］，MCA 閉塞引起的急性缺血性腦卒中約有79.5%的患者存在HVS，且有HVS 患者的腦梗死體積顯著大于無HVS患者，HVS的存在與腦梗死預后明顯相關。本研究進一步對比了不同HVS 評分患者的腦梗死體積，發現A 組患者的腦梗死體積大于B 組，提示HVS 評分可預測患者腦梗死體積的大小，這對于缺血性腦卒中患者治療后腦梗死體積的評估及臨床預后具有重要意義。

綜上所述，MR FLAIR 在診斷缺血性腦卒中方面具有良好價值，患者的HVS 評分越高預示腦側支循環代償越好，神經功能缺損程度越低，腦梗死體積越小。臨床針對HVS 評分較低的患者，因盡快給予血管內治療，以恢復腦血流灌注，延緩腦梗死進展。本研究仍存在一定不足：本研究為回顧性分析，研究結果還需多中心、隨機對照研究進行證實；未探究HVS 評分與患者遠期預后的關系；在選擇研究對象方面僅考慮MCA 病變情況。以上不足之處，有待后續擴大樣本量進行深入研究。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。