外周血與胸腔積液中性粒細胞和淋巴細胞比值對積液性質及耐藥判斷的臨床意義*

吳碧彤， 譚守勇， 胡錦興， 林兆原， 蔡智群， 覃紅娟， 蔡杏珊

呼吸疾病國家重點實驗室、廣州市胸科醫院 1結核內科， 2肺研室， 3檢驗科(廣東廣州 510095)

在臨床工作中胸腔積液是一種較為常見的癥狀，常常是很多疾病的首發表現，導致胸腔積液的病因很多，在我國以肺結核、肺炎和腫瘤3種原因最為多見[1]。胸腔積液良惡性的準確判斷對治療手段的選擇十分重要，特別是惡性積液患者，如果延誤診斷將意味著生存時間的減少及生活質量的降低。傳統胸腔積液良、惡性的鑒別手段有限，目前胸膜活檢和脫落細胞學分析是良惡性判斷的金標準，然而敏感度只有35%～60%，開胸活檢及胸腔鏡檢查可有效提高檢出率，但因各種并發癥的發生及住院時間的延遲而限制了開展[2-3]。因此，學者們一直在尋找敏感度和特異度高的非侵入手段。中性粒細胞和淋巴細胞比值(NLR)作為新型的血常規衍生炎癥標志物已被廣泛用于各種疾病的治療，已有研究證實外周血NLR測定是惡性胸腔積液診斷的敏感指標,具有較高的特異性,對惡性胸腔積液的診斷有一定的臨床價值[4]，在胸腔積液中可對中性粒細胞(Neu)和淋巴細胞(Lym)進行計數，因此本研究嘗試進一步分析胸腔積液NLR及血小板與淋巴細胞比值(PLR)，分析其與外周血NLR在積液性質鑒別及耐藥判斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年1月至2019年6月診治的135例胸腔積液患者作為研究對象，采用隨機數字表法在明確惡性胸腔積液、類肺炎胸腔積液、結核胸腔積液診斷的患者中隨機各選擇45例。惡性胸腔積液組男24例，女21例，年齡(56.81±9.12)歲，類肺炎胸腔積液組男25例，女20例，年齡(55.89±10.05)歲，惡性胸腔積液組男23例，女22例，年齡(56.06±9.63)歲，各組基線資料比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

排除標準：(1)患有高血壓、冠心病、敗血癥、腎病、甲狀腺功能低下或亢進、糖尿病、肝病、血液病、過敏；(2)6個月內有手術史；(3)4個月內有輸血、獻血史；(4)妊娠、長期吸煙、喝酒者。

1.2 胸腔積液性質判斷 肺炎胸腔積液[5]：(1)單純性類肺炎性胸腔積液(符合以下全部條件)：pH>7.2，乳酸脫氫酶(LDH)<血清正常上限3倍，胸腔積液透明，胸腔積液葡萄糖>2.2 mmol/L，胸腔積液涂片病原學培養或革蘭染色陰性。(2)復雜性類肺炎性胸腔積液(符合以下任一條件)：pH<7.2，LDH>血清正常上限3倍，胸腔積液混濁，胸腔積液葡萄糖<2.2 mmol/L，胸腔積液涂片革蘭染色或病原學培養陽性。

結核性胸腔積液[6]：(符合以下任一條件)：(1)胸膜活檢示干酪樣壞死腫或結核性肉芽并見抗酸桿菌(陽性率非常低)。(2)胸膜活檢示干酪樣壞死或炎性肉芽腫，臨床及影像學上提示抗結核治療效果好，但未見抗酸桿菌。

惡性胸腔積液：胸腔積液脫落細胞學檢查中發現惡性腫瘤細胞診斷為惡性胸腔積液。

1.3 耐藥分析 結核分枝桿菌標準菌株H37Rv及4種抗結核藥物(SIGMA)純品，由中國疾病預防控制中心提供。分離45例結核性胸膜炎患者痰中的結核分枝桿菌，采用IUATLD/WHO推薦的L-J培養基，酸性為3%，分離結核分枝桿菌進行培養，隨后采用比例法對乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)、利福平(RFP)、異煙肼(INH)4種抗結核藥物進行藥敏試驗。4種抗結核藥在培養基濃度為：RFP 40.0 μg/mL，INH 0.2 μg/mL，SM 4.0 μg /mL及EMB 2.0 μg /mL，37℃恒溫培養4周后觀察結果，4種結核藥中存在1種或以上耐藥，定義為耐藥組(n=20)，無耐藥情況為非耐藥組(n=25)。

1.4 胸腔積液NLR、PLR 在B超定位下引導穿刺，常規消毒、鋪巾、局部麻醉，沿肋骨上緣用胸腔穿刺針抽取胸液10 mL于中號試管中，不需抗凝，立即送檢。按文獻[7]方法進行常規檢查。根據胸液常規結果讀取Neu及Lym計數，NLR=Neu/Lym,PLR=PLT/Lym。

1.5 外周血NLR、PLR 患者在抽取胸腔積液的同時抽取外周血進行血常規檢測，根據血常規結果讀取Neu及Lym計數，NLR=Neu/Lym,PLR=PLT/Lym。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用獨立樣本t檢驗。繪制采用受試者工作特征(ROC)曲線，并計算外周血NLR、胸腔積液NLR在判斷良惡性中的ROC曲線下面積(AUC)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外周血部分成分計數、NLR及PLR比較 外周血Neu、NLR、Lym及PLR在惡性、肺炎性與結核性胸腔積液組間差異有統計學意義(P<0.05)。其中結核性胸腔積液組外周血NLR明顯低于惡性胸腔積液組和類肺炎胸腔積液組(P<0.05)。見表1。

表1 外周血部分成分計數、NLR及PLR比較

2.2 胸腔積液部分血成分計數及NLR比較 胸腔積液Neu、WBC、NLR在惡性、類肺炎性與結核性間呈遞減趨勢，Lym呈遞增趨勢(P<0.05)，其中惡性胸腔積液組NLR明顯高于類肺炎胸腔積液組和結核胸腔積液組，而后者同時也明顯低于類肺炎胸腔積液組(P<0.05)。見表2。

表2 胸腔積液部分成分計數及NLR比較

2.3 外周血NLR、PLR及胸腔積液NLR對積液良惡性診斷效能 在判斷良(結核與肺炎)惡性中，胸腔積液NLR、外周血NLR、外周血PLR的AUC依次為0.897、0.768、0.702，見表3。

表3 外周血NLR、PLR及胸腔積液NLR對積液良惡性診斷效能分析

2.4 耐藥組與非耐藥組外周血部分成分計數、NLR及PLR比較 耐藥組血常規PLT及PLR水平明顯低于非耐藥組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 耐藥組與非耐藥組外周血部分成分計數、NLR及PLR比較

2.5 耐藥組與非耐藥組胸腔積液部分成分計數及NLR比較 耐藥組胸腔積液Neu及NLR水平明顯高于非耐藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 耐藥組與非耐藥組胸腔積液部分成分計數及NLR比較

3 討論

惡性胸腔積液是常見的腫瘤晚期患者的常見并發癥，多由乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤累及胸膜所引起[8-9]。目前診斷的金標準還是脫落細胞學和胸膜組織活檢。當前臨床對惡性胸腔積液的鑒別診斷方法大多為有創或價格較為昂貴，仍缺乏有效且操作簡易的監測手段。

健康體檢人群的NLR參考范圍約為0.9～3.0，其數值的大小受眾多因素影響，但與年齡、性別并不相關，與白細胞計數亦未見顯著相關。Ietomi[10]首次發現NLR與癌癥患者預后相關。但因缺乏理論基礎，具體機制不明，所以一直并未受到重視。近年來，大量的研究發現NLR可以用于各種疾病的診斷及病情分析，其臨床價值又開始備受重視。目前NLR在癌癥、感染性疾病、冠心病等疾病中研究最多，常被用于相關疾病的預后分析[11-12]。近年有研究發現NLR在急危重癥、菌血癥中同樣有著較大的臨床應用前景。研究發現NLR>7的菌血癥的患者有著更高的死亡風險，NLR可考慮用于菌血癥的獨立標記[13]。de Jager等[14]也發現證實NLR可以預測菌血癥，效能優于CRP、WBC等常規實驗室指標。Akilli等[15]對膿毒癥、呼吸機相關肺炎及多器官功能障礙等危重病患者進行的分析，探討患者住院期間的病死率，并隨訪記錄了6個月內病死率，發現NLR是影響危重癥預后的獨立危險因素。因為NLR與炎癥相關疾病如腫瘤、感染及各種慢性疾病關系密切，因此本研究嘗試將其作為研究對象，用于胸腔積液的良惡性判斷。結果顯示，外周血和胸腔積液NLR在惡性、肺炎性與結核性胸腔積液間差異有統計學意義(P<0.05)，其中結核胸腔積液組外周血NLR明顯低于惡性胸腔積液組和類肺炎胸腔積液組(P<0.05)，證明無論是外周血還是積液的NLR均與積液良惡性密切相關。

有研究分析了外周血NLR在胸腔積液良惡性判斷中的臨床價值。結果顯示惡性胸腔積液組的NLR明顯高于良性胸腔積液組，差異有統計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析，NLR值的最佳閾值為2.14，AUC為0.77，敏感度為76.8%，特異度為86.7%[4]。本研究外周血NLR的AUC為0.768與該研究接近，而進一步分析的胸腔積液NLR的AUC為0.897，提示后者在良惡性的診斷效能較外周血NLR更高。本研究結果顯示，耐藥組與非耐藥組間NLR未見差異(P>0.05)，PLR則存在差異(P<0.05)，而胸腔積液NLR耐藥組與非耐藥組間則存在差異(P<0.05)，具體機制需要進一步探討。

綜上所述，胸腔積液的原因較多，常見的包括結核、炎癥及腫瘤，本研究結果顯示外周血及胸腔積液NLR對良惡性判斷有著較高的診斷效能，且與耐藥的發生關系密切，并在基層醫院均可開展，具有較大的臨床推廣潛力。