氣管支氣管結核患者咯血的臨床分析*

肖海浩, 湯春梅, 潘育文, 張言斌, 蘇鐸華, 張琳, 李天義

廣州市胸科醫院內科三區(廣東廣州 510095)

咯血是肺結核的主要并發癥，也是多數結核患者首次就診的主要原因，約1/3～1/2的患者在結核的不同階段會出現咯血，占肺結核死亡原因的1/3[1]。Bhalla等[2]對咯血患者的病因學研究證明肺結核是引起咯血的最常見病因。目前研究認為，肺結核患者咯血的發生與多種因素有關， 鄔麗娟等[3]對241例肺結核咯血患者的病歷資料進行統計分析后認為病灶累及肺野數超過3個以上、有空洞形成、合并支氣管結核等可能是咯血的獨立危險因素。目前暫未見到單獨針對氣管支氣管結核(TBTB)咯血的研究，不同類型的TBTB患者咯血發生的情況有無區別，與哪些因素可能相關，這些尚缺乏相關的研究。為此，本研究通過回顧性分析TBTB咯血患者的臨床資料，總結其臨床特點，探討可能與咯血發生的相關因素，以加深對此病的認識，為這一類病患的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣州市胸科醫院內科三區2017年1月至2018年12月期間住院確診為活動性肺結核的患者共462例，選取其中合并TBTB的250例(54.11%)患者作為研究對象。根據患者有無咯血癥狀，以咯血的138例患者作為觀察組，以非咯血的112例患者作為對照組。

1.2 入組標準 納入標準：符合《WS288-2017肺結核診斷》[4]標準均確診為活動性肺結核，同時合并TBTB；均接受支氣管鏡的檢查；均接受胸部CT檢查。排除標準：年齡<14歲；無合并TBTB的肺結核患者；存在支氣管鏡檢查的絕對禁忌證[5]或拒絕支氣管鏡的檢查；病歷資料不完整。

1.3 研究方法 采用回顧性的方法，收集兩組患者的一般情況，相關實驗室檢查、胸部CT和支氣管鏡檢查結果等資料；比較兩組患者的年齡、性別、一般實驗室項目、病原學檢查結果、肺部病灶累及肺葉數、有無空洞、支擴等形成及支氣管鏡下病變累及支氣管級數和病變的類型等因素，總結分析與咯血發生的相關性。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 性別比較：觀察組男106例(76.81%)、女32例(23.19%)，對照組男57例(50.89%)、女55例(49.11%)，男性咯血多于女性，差異有統計學意義(2=18.30,P<0.05) 。觀察組年齡(33.33±13.13)歲，對照組(37.00±15.65)歲，觀察組年齡低于對照組，差異有統計學意義(t=2.016，P<0.05)。

2.2 兩組患者的實驗室檢查結果 觀察組纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)減少的比例比對照組明顯高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組在血常規升高、C反應蛋白(CRP)升高及菌陽等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者實驗室檢查結果 例(%)

2.3 兩組患者的影像學改變(胸部CT) 兩組都表現有多部位、多形態改變的特點，44.00%(110/250)病灶范圍涉及雙肺5個肺葉，在病灶累及肺葉數總的分布構成比方面比較，差異無統計學意義(2=2.150，P>0.05),在累及不同肺葉數之間比較均無統計學意義(P>0.05)。觀察組肺部空洞形成、并發支氣管擴張及合并阻塞性肺炎或肺不張的比例較對照組高(P<0.05)；對照組合并胸膜炎的比例較觀察組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者影像學檢查結果 例(%)

2.4 兩組患者支氣管鏡下病變累及的支氣管級數 兩組患者支氣管鏡下病變累及的支氣管級數總體對比有差異(P<0.05)。觀察組累及3級以上支氣管的比例明顯較多，和對照組對比有明顯差異(P<0.05)；累及2級支氣管兩組對比無明顯差異(P>0.05)；累及1級支氣管，對照組明顯多于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TBTB累及的支氣管級數和構成比 例(%)

2.5 兩組TBTB的各類型分布情況 兩組各類型TBTB的分布總體對比有差異(P<0.05)；觀察組炎癥浸潤型的比例明顯高于對照組(P<0.05)，對照組瘢痕狹窄及淋巴結瘺型多于觀察組(P<0.05)，兩組在潰瘍壞死及肉芽增殖型的比例對比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組TBTB的各類型分布情況及構成比 例(%)

3 討論

咯血病因復雜，全身多系統疾病均可導致咯血，呼吸系統疾病最為常見，肺結核是最常見的病因之一。TBTB是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，是肺結核的一種臨床類型，各種研究中報道的TBTB發病率相差很大，從6%～54%不等[6]。隨著支氣管鏡的普及和臨床對支氣管鏡檢查的重視，目前TBTB并非之前認為的少見結核病，Su等[7]所做的一項前瞻性研究發現中國南方地區接受支氣管鏡檢查的1 442例肺結核患者中，有23.9%合并TBTB，而Jung等[8]的研究認為韓國活動性肺結核患者有50%以上合并TBTB，與本研究中54.11%的比例大致相符，考慮到支氣管鏡檢查為有創性操作，并非所有患者都適合進行或愿意接受，筆者認為實際TBTB的發病率可能會更高。Samardzi等[9]總結TBTB咯血的發生率為13.60%，魏茂剛等[10]的研究則高達90.3%，本研究的發生率為55.20%(138/250)，可見咯血癥狀在TBTB中并不少見，臨床應引起足夠的重視。根據支氣管鏡下表現及病理學特點，TBTB可分為炎癥浸潤、潰瘍壞死、肉芽增殖、瘢痕狹窄、管壁軟化和淋巴結瘺型[11]。國內研究認為TBTB是咯血的獨立危險因素[3]，但未細分各類型TBTB的影響。

本研究中TBTB并咯血的男性多于女性，觀察組年齡低于對照組，差異有統計學意義，與Achkar等[12]及Korzeniewska-Kosela等[13]報道的年齡較小是肺結核患者咯血的獨立危險因素的結果一致。筆者認為TBTB并咯血以年齡較小的青壯年男性患者好發的原因可能是：年齡較小者身體免疫功能較年齡較大者好，發生炎癥反應時更強，導致肺部的損傷更為嚴重；同時部分年齡較小的青壯年男性對肺結核早期癥狀不在意或對癥狀的耐受力更強，未及時就診，導致疾病發展到較嚴重程度才就診等因素有關。

本研究中血象升高、CRP升高及菌陽三項指標與TBTB咯血的發生無明顯相關；觀察組FIB減少的比例明顯較高。血漿FIB是凝血過程中的關鍵成分，一部分患者因反復咯血大量消耗血中的FIB, 導致繼發性FIB減少，藥物止血效果欠佳，輸注血漿、冷沉淀等有助于止血，在咯血的治療中應注意關注。

本研究顯示TBTB并咯血與病灶累及肺葉數關系不大，反映了咯血的發生并不一定與肺部病變的范圍呈正相關，這與文獻報道不一致[3，14]，考慮可能與所研究的對象及描述指標不一樣有關。研究表明肺部空洞形成,并發支氣管擴張及合并阻塞性肺炎或肺不張的TBTB患者更易出現咯血，考慮原因：(1)肺結核發生后，肺部組織出現滲出、壞死、增殖等變化，一系列的炎癥反應導致病變部位血管增生[15]，當病灶發生干酪樣壞死、液化形成空洞, 往往提示病變部位炎癥反應大，炎癥周圍血管增生擴張嚴重，甚至形成假性動脈瘤以及侵蝕小血管，一旦血管破裂引起中到大量咯血。(2)結核所致慢性炎癥造成支氣管壁平滑肌和彈力纖維破壞，同時肺不張、肺纖維化等因素，造成牽拉，支氣管腔形成擴張、變形，繼發支氣管擴張形成，因此局部容易反復發生各種感染，支氣管黏膜表面的小血管易受累及，同時支氣管動脈可出現擴張，分支增多，扭曲紊亂，血管網和血管瘤形成，支氣管動脈易破裂，出現咯血[16]。(3)阻塞性肺炎或肺不張在TBTB中多與支氣管狹窄或堵塞有關，局部的引流不暢，導致炎癥難以控制，支氣管動脈擴張、增粗，可形成豐富、紊亂的血管網，易受到損害出血。對照組合并胸膜炎的比例較觀察組高(P<0.05)，考慮原因：合并結核性胸膜炎時，大部分患者全身中毒癥狀及胸痛、氣促等呼吸道癥狀較明顯，多會及時就診，加上結核性胸膜炎病變部位主要在胸膜，肺組織病變血管增生較輕，同時胸積液造成的壓迫性肺不張導致局部血流減少，故較少并發咯血[17]。

研究結果顯示兩組患者支氣管鏡下病變累及的支氣管級數總體對比有差異，咯血與TBTB累及支氣管級數相關，累及3級以上支氣管的結核，即肺段及亞段以下支氣管的患者更易出現咯血，與湯春梅等[17]所做的研究結果一致。考慮原因：TBTB導致小氣道堵塞，所屬肺組織容易形成空洞[18]；遠端支氣管堵塞，導致引流不暢，加重支氣管遠端的肺部病變炎癥；TBTB的局部慢性炎癥和相應肺部病變持續的低氧血癥導致支氣管動脈新血管形成，新血管的壁很容易破裂至大咯血[19]。累及1級支氣管的結核，較少發生咯血，分析原因：主要與解剖位置有關，發生在主支氣管的結核病變較少直接影響到肺部病灶，而肺部病變是導致支氣管動脈增多、增粗及肺外體循環動脈參與病灶供血的主要原因[20]，通常破裂出血常發生在遠端的動脈分支或血管網。

國內有研究[3，21]證明并發TBTB是肺結核咯血的危險因素，而本研究表明觀察組和對照組各類型TBTB的分布總體比較雖然不同，但分型比較后發現只有炎癥浸潤型才與咯血密切相關。分析其原因：炎癥浸潤型表現為氣管、支氣管黏膜充血、水腫，屬結核病變早期組織學改變，此時處于炎癥急性期，病變處的毛細血管通透性增加，同時充血、水腫可導致支氣管管腔狹窄，引流不暢，局部炎癥持續發展，進一步組織壞死可形成空洞，病灶進展直接或間接侵蝕血管等，最終導致咯血的發生[16]。研究顯示瘢痕狹窄型及淋巴結瘺型發生咯血較少，考慮的原因是：瘢痕狹窄型多為病變已趨于穩定的表現，此時血管受到破壞的風險已較小；淋巴結瘺型是縱隔或肺門淋巴結壞死液化并破潰入氣道，淋巴結結構中并無血管成分，僅在破潰期可能由于對支氣管黏膜血管的破壞出現咯血，而破潰瘺口常有壞死物覆蓋，起到了一定的止血作用，因此發生咯血的概率較小。研究同時顯示兩組在潰瘍壞死及肉芽增殖型的比例相似(P>0.05)，表明這兩種類型的TBTB可能并非咯血發生的危險因素。本回顧性研究收集的病例數有限，沒有管壁軟化型TBTB的病例，主要與本研究的對象為活動性肺結核有關，而管壁軟化型患者發現時，結核病變多已穩定或痊愈。以后有待于設計前瞻性研究，收集更多的TBTB病例，區分活動與非活動性肺結核，并進一步細分各種因素影響，研究探討與不同類型TBTB患者咯血的相關性，以更好地指導臨床進行有效的診治。

綜上所述，TBTB作為肺結核的一種類型，臨床并不少見。TBTB并咯血以年齡較小的青壯年男性患者好發，血漿FIB減少，炎癥浸潤型支氣管結核，累及3級以上支氣管的結核，影像學改變提示肺部空洞形成、并發支氣管擴張及合并阻塞性肺炎或肺不張改變者更易出現咯血。臨床工作中，應重視對肺結核患者支氣管鏡的檢查，及時發現TBTB，關注上述可能與咯血發生相關的因素，針對性進行治療，以有效控制病情，減少咯血給患者帶來的危害。