應用調整的膳食平衡指數-16評價血液透析患者的膳食質量*

王宇琦, 劉巖, 譚榮韶, 湯春榮, 謝敏研, 劉國輝

暨南大學附屬廣州紅十字會醫院 1臨床病態營養研究所, 2腎內科, 3營養科(廣東廣州 510220)； 4右江民族醫學院附屬醫院腎內科(廣西百色 533000)； 5廣州市番禺區中心醫院腎內科(廣東廣州 511400)； 6東莞市人民醫院腎內科(廣東東莞 523000)

營養不良是一種維持性血液透析患者常見的并發癥，它能導致透析患者出現蛋白質能量消耗，也是其死亡的獨立危險因素[1-2]。營養在血液透析中的重要性已被認為是控制慢性腎臟疾病，延緩進行性腎臟損害和緩解臨床癥狀的關鍵[3]。有研究認為，飲食攝入量不充足是血液透析患者出現營養不良的重要影響因素[4]。因此，對血液透析患者進行膳食調查，了解其膳食結構和膳食質量是十分必要的。然而，傳統的膳食評價方法大多采用計算各種營養素的攝入量和三大營養素產熱比對研究對象的膳食質量進行評估，因其只能從某一方面反映飲食的問題和狀況，無法全面解釋膳食復雜性，很難從整體評價膳食質量。中國疾病預防控制中心的專家們以中國居民膳食指南和平衡膳食寶塔為依據，結合國民的膳食特點制定了中國膳食平衡指數(Diet Balance Index-16，DBI-16)[5]，它能從攝入不足和攝入過量兩個方面評價膳食質量，發現飲食中存在的問題并量化其嚴重程度。膳食平衡指數已在多種人群中被廣泛應用與研究[6-7]，但目前尚無用于評價血液透析患者膳食狀況的研究。因此，本研究嘗試以DBI-16綜合評價維持性血液透析患者的膳食質量，改進患者不合理的膳食行為，為有針對性地對患者進行飲食治療及相關膳食營養教育的開展提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到廣州市紅十字會醫院倫理委員會的批準(倫理批號201702901)，并在參加研究前征得所有參與者的書面知情同意。本研究納入了2018年9月至2019年8月在廣州市紅十字會醫院接受血液透析治療的185例患者，廣州市番禺區中心醫院的46例血液透析患者，東莞市人民醫院的74例血液透析患者，右江民族醫學院附屬醫院的98例血液透析患者，共計403例入組患者。入選標準為年齡>18歲，接受維持性血液透析時間>3個月，能夠理解和回答信息表和問卷。排除標準為癌癥，全身性炎癥性疾病，飲酒或濫用藥物的病史以及無法回答問卷的患者?；颊呔卺t院門診接受血液透析治療，每周3次，4 h/次。血液流量為230～300 mL/min，透析速率為500～600 mL/min。所有患者均接受高通透膜治療。本研究共納入403例符合要求的血液透析患者，一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 營養調查 采用與研究對象面對面進行訪談的方式完成問卷調查，獲取基線數據資料；采用連續 3 d 24 h膳食回顧法記錄調查對象的飲食情況，包括1個血液透析治療日以及隨后的2個非透析日，計算每天各組食物的平均攝入量。調查員均經過統一專業培訓，并可以使用常見食物模型和量具進行演示。使用中國疾病預防控制中心營養與健康所楊月欣教授主編的《2018中國食物成分表標準版(第6版)》[8]計算受試者每天能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物等營養素的攝入量，并與中國居民平衡膳食寶塔(2016)[9]中的推薦攝入量作比較。

表1 403例受試者的一般情況

1.2.2 DBI指標計算[5]根據DBI-16的評分方法計算每個DBI指標的分值，并描述人群中DBI各指標分值的分布。其主要指標包括總分(totalscore，TS)、負端分(lower bound score，LBS)、正端分(higher bound score，HBS)和膳食質量距(diet quality distance，DQD)。需要指出的是，由于血液透析患者需限制總液體量，其每天的推薦飲水量為前1 d的尿液量加500 mL，故不適用于原DBI-16的評分方法中飲用水的評分標準，且后文中將不再分析此指標。在后續分析中，當DBI分值≥-2分時，認為其達到或超過推薦攝入量。

1.2.3 DBI指標評價標準[5]總分(TS)是把所有指標的分值累加，表示研究人群總體膳食質量的平均水平，若是負值，表示在平均水平更趨向于攝入不足，若是正值，表示在平均水平更趨向于攝入過量，若是0，不一定表示膳食平衡，也可能是膳食過量和不足的程度相等，相互抵消。

負端分(LBS)是把所有指標中的負分相加后取絕對值，能說明研究人群膳食中攝入不足的程度。其分值范圍為0～60。分值0即無攝入不足，1～12分表示膳食較適宜，13～24分表示膳食低度攝入不足，25～36分表示膳食中度攝入不足，>36分表示膳食高度攝入不足。

正端分(HBS)是把所有指標中的正分相加，能說明研究人群膳食中攝入過量的程度。其分值范圍為0～44。分值0即無攝入過量，1～9分表示膳食較適宜，10～18分表示膳食低度攝入過量，19～27分表示膳食中度攝入過量，>27分表示膳食高度攝入過量。

膳食質量距(DQD)是把每個指標分值的絕對值相加，綜合反映一個特定膳食中的問題。其分值范圍是0～84。分值為0即平衡膳食，其既沒有攝入不足問題，又沒有攝入過量問題。1～17分表示膳食較適宜，18～34分表示膳食低度失衡，35～50分表示膳食中度失衡，>50分表示膳食高度失衡。

1.2.4 膳食模式的劃分[5]將負端分(LBS)劃分為 3 個水平：<20分，20～40分，>40分；正端分(HBS)劃分為3個水平：<10分，10～20分，>20分，對其進行排列組合得到A、B、C、D、E、F、G、H、I等9種膳食模式，每種模式對應一種膳食狀況，綜合說明研究對象膳食攝入不足與攝入過量的程度。

2 結果

2.1 各類食物日均攝入量 調查對象谷薯類、蔬菜類、水果類、蛋類、魚蝦類、禽畜類、豆類及堅果、奶制品類、油、鹽的平均攝入量與中國居民平衡膳食寶塔(2016)中的推薦攝入量相比，水果類、奶制品類、魚蝦類攝入明顯不足(P<0.001)，而鹽攝入過量(P<0.001)。見表2。

表2 各類食物日均攝入量及推薦攝入量

2.2 患者膳食質量狀況分布 97.8%的血液透析患者存在攝入不足狀況，LBS分值為35.7±11.9，其中中度和高度攝入不足分別占 53.1% 和36.2%；HBS分值為1.9±0.5，僅有1.2%的患者存在低度攝入過量情況，未出現中度或高度攝入過量；DQD分值為37.6±12.2，其中54.1%的患者低度攝入不均衡，33.5%的患者中度攝入不均衡。見表3。

表3 血液透析患者的膳食質量

2.3 DBI-16組成指標分布 谷薯類、水果類、奶制品類均屬于攝入不足，其達到或超過推薦攝入量的人數分別占22.2%、5.4%、2.7%；而蔬菜類、蛋類、魚蝦類、禽畜類、豆制品類達到或接近推薦攝入量(分值-2～2)的比例分別為61.1%、70.3%、64.9%、81.1%；受試人群中油與鹽的攝入水平普遍較高，分別有44.9%和67.6%的人攝入過量；所有受試者酒精攝入量均符合推薦標準，僅有7%的人添加糖攝入過量；僅有5.9%的受試者達到食物種類的要求，在3 d中吃10～12種食物(分值≥-2)。見表4。

表4 DBI組成指標分值分布 例(%)

2.4 不同膳食模式的人群食物及營養素攝入情況 本次調查人群中，存在3種膳食模式(A、B、C)，其中B模式所占比例最高(81.6%)，其次是C模式(11.9%)和A模式(6.5%)，本研究中沒有出現其他膳食模式，見表5。在模式 A 中各種營養素的平均攝入量相對合理，但鈣和維生素A的攝入量仍有不足，見表6。

表5 不同膳食平衡指數模式主要食物的平均攝入量 g/d

3 討論

盡管腎臟病科醫生在維持性透析患者的治療方面取得了許多進展，但仍有許多患者出現蛋白質能量消耗[10]。血液透析患者的蛋白質能量消耗是一種復雜的情況，與新陳代謝、營養不良、炎癥和消瘦有關[11]。臨床流行病學研究表明，終末期腎病患者的蛋白質能量消耗與死亡率之間存在顯著相關性[12-13]。有研究認為，營養不良的血液透析患者比處于健康營養狀態的患者具有更高的死亡風險[14]。腎臟疾病專家發現，由于食欲不振，血液透析患者經常出現飲食中蛋白質攝入減少和能量攝入減少的情況，而這與其死亡率上升有緊密關聯。終末期腎病代謝紊亂引起的炎癥可導致食欲不振，這在飲食攝入和能量平衡中起著至關重要的作用[15]。因此，改善維持性血液透析患者的營養狀況可以預防并發癥并提高其生活質量。

應用膳食平衡指數法評價研究人群的膳食質量，能夠更科學合理地描述其膳食質量的總體概況，量化膳食中所存在問題的程度，并可以在不同人群之間做比較，為提出合理飲食建議提供科學依據。膳食平衡指數(DBI-16)是在DBI的基礎上，根據中國居民膳食指南修訂的反映總體膳食質量的評價方法，使用快速方便。本研究利用DBI-16對血液透析患者的膳食質量進行評價。結果顯示，該人群總體上處于中度膳食失衡狀態(膳食質量距DQD=37.6分)，其中54.1%的受試者處在低度失衡狀態，33.5%處于中度失衡狀態；膳食攝入不足的問題較為突出，負端分(LBS)為35.7分，位于中度攝入不足和高度攝入不足的分界值附近；而正端分(HBS)為1.9分，說明血液透析患者總體膳食無攝入過量情況。

在膳食結構方面，谷薯類、水果類、奶制品類達到或超過推薦攝入量的人數分別占22.2%、5.4%、2.7%，而油和鹽超過推薦攝入量的比例為44.9%和67.6%，僅有5.9%的受試者食物種類達到推薦水平。由此可見，血液透析患者膳食結構不均衡，多種食物攝入達標率較低，尤其是水果、奶類、魚蝦類攝入明顯低于中國居民平衡膳食寶塔(2016)推薦(P<0.001)，且食物種類不豐富，而油和鹽攝入較高，均高于中國居民平衡膳食寶塔(2016)推薦，這與之前用傳統膳食調查法研究血液透析患者膳食質量的結果基本一致[16]。

DBI模式的研究結果表明，81.6%的維持性血液透析患者處于膳食模式B，即存在一定程度攝入不足，11.9%的患者處于膳食模式C，即存在嚴重的攝入不足，僅6.5%的血液透析患者處于膳食最優模式A，即攝入不足與攝入過量問題均較少。因此，本研究發現，攝入不足為血液透析患者主要的膳食營養問題。

綜上所述，建議血液透析患者的飲食教育應針對性開展，主要包括適當增加谷薯類、水果類、奶制品類、魚蝦類的攝入，同時減少油鹽的攝入，調整烹飪方法，豐富食物種類，從而提高膳食質量，延緩終末期腎病的疾病進展。由于疾病本身造成的腎臟功能降低，腎科醫生通常建議血液透析患者降低蔬菜水果的攝入量以期控制血鉀水平，但這會造成膳食纖維以及維生素和微量元素的攝入不足，可以引導患者選擇鉀含量較低的食物，如茄子、胡蘿卜、黃瓜、梨、草莓、柿子等，或在烹飪前將食物提前充分浸泡或焯水以降低鉀的含量。本研究還存在以下局限：首先，本次研究是在血液凈化中心進行，樣本均來自于正在接受血液透析治療的患者，且已排除惡性疾病、危重癥或急性并發癥及意識不清無法回答問卷等患者，最后入組的受試者可能無法代表全部血液透析患者，造成選擇偏倚；其次，本研究是在4家三甲醫院進行的多中心研究，可能無法代表其他血液透析患者的飲食攝入情況；最后，本研究為橫斷面研究，未能深入全面分析膳食質量的影響因素。下一步，希望能夠擴大樣本量，在更多的分中心進行研究，提高代表性，同時加入藥物不良反應、胃腸道功能、心理狀態等的評估量表，深入分析膳食質量的影響因素。