ICU老年機械通氣患者呼氣末正壓與喂養不耐受的相關性*

覃明

廣州市紅十字會醫院重癥醫學科(廣東廣州 510220)

機械通氣是ICU老年危重患者重要的呼吸支持方式，呼氣末氣道正壓(positive end-expiratory airway pressure,PEEP)通氣能有效改善患者的通氣和氧合狀態。腸內營養(enteral nutrition,EN)是ICU老年機械通氣患者重要的營養支持方式[1]，該類患者處于應激狀態，自身調節能力差，早期腸內營養過程中易發生喂養不耐受(feeding intolerance,FI)[2]。有研究[3]表明，FI是增加危重癥患者ICU住院時間、機械通氣時間和死亡率的獨立因素之一。因此，評估機械通氣狀態下ICU老年患者EN的耐受情況,采取相應措施，是預防FI，改善患者預后的重要措施。本研究通過分析PEEP與腹內壓(intral-abdominal pressure,IAP)的相關性，依據IAP與胃腸功能相互影響的病理生理學關系，探究PEEP與FI的相關性，為臨床進一步提高老年機械通氣患者EN安全性和質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月在我院ICU行氣管插管機械通氣治療的80例老年患者作為研究對象。

納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)入住ICU時間≥7 d；(3)接受EN治療的氣管插管機械通氣患者。

排除標準：(1)既往胃腸手術史或現有胃腸疾患的患者；(2)入ICU時IAP>20 mmHg的患者；(3)研究期間發生以下情況者，如出院、死亡、停用呼吸機。

本研究中男46例，女34例，年齡60～89歲，平均(76.25±8.79)歲。

1.2 研究方法 患者入科后常規留置鼻腸管，通過腹部X線拍攝確定管道位于空腸。收集患者EN開始后7 d內的腹內壓力數值，觀察FI(腹瀉、便秘、嘔吐/返流、胃腸道出血)發生情況。IAP監測依據腹腔間隔室綜合征世界聯合會(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS)標準[4]，每隔6 h監測1次腹內壓。具體方法如下：患者平臥位，排空膀胱，采用無菌原則消毒導尿管和尿袋連接口，連接江蘇康進醫療器材有限公司生產的一次性使用膀胱沖洗器,夾閉排尿端，通過膀胱沖洗器向尿管中注入25 mL 0.9%氯化鈉注射液，以患者的腋中線為基準調節零點，讀取一次性膀胱沖洗器中液面穩定后的數值。為減小誤差，每隔5 min測量1次，重復測量3次，取3次的平均值。在腸內營養開始前測定腹內壓基線值。每次測量腹內壓時記錄對應的呼吸機PEEP值。

1.3 判斷標準

1.3.1 FI判斷標準 當患者出現嘔吐或反流、便秘[5]、腹瀉、胃腸道出血中的一項或多項時，即可判定為FI。患者在EN`開始后7 d內(含7 d)未出現上述任一癥狀，即可確定為EN耐受[6]。

1.3.2 IAP分級標準 IAP<12 mmHg為正常腹內壓(0級)。IAP≥12 mmHg為腹內高壓(intral-abdominal hypertention,IAH)，共分為4級，分別是Ⅰ級12～15 mmHg，Ⅱ級16～20 mmHg，Ⅲ級21～25 mmHg，Ⅳ級≥25 mmHg[4]。

2 結果

2.1 研究對象的IAP水平 研究對象的IAP基線水平較低，以0級為主，沒有Ⅱ級及以上者。EN開始后7 d內IAP的平均水平以0級和Ⅰ級為主，Ⅱ級和Ⅲ級腹內壓頻數明顯增多，無Ⅳ級腹內壓。患者腹內壓基線水平與EN后7 d內腹內壓平均水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究對象的IAP水平(n=80)

2.2 研究對象FI發生情況 研究對象FI發生率為72.5%，主要表現為腹瀉(40%)。見表2。

表2 研究對象FI發生情況 (n=80)

2.3 研究對象PEEP與IAP的相關性 經偏相關分析，老年機械通氣患者EN 7 d IAP與PEEP值呈正相關(P<0.01)，PEEP對IAP的基線水平產生影響(P<0.01)，老年機械通氣患者IAP與FI呈正相關(P<0.01)，且FI主要表現為腹瀉(P<0.05)，IAP基線水平與FI呈正相關(P<0.01)。見表3。

表3 研究對象PEEP、FI與IAP的相關性(n=80)

2.4 PEEP、IAP預測FI的ROC曲線分析結果 PEEP、IAP預測FI的ROC曲線分析結果見圖1～2和表4～5。

圖1 PEEP預測FI的ROC曲線

圖2 IAP預測FI的ROC曲線

表4 PEEP預測FI的ROC曲線分析結果

3 討論

3.1 PEEP對腸道功能的影響 本研究發現，使用PEEP通氣的老年患者易發生腹瀉。行機械通氣治療的患者多存在一定程度的缺氧，腸道組織對缺血缺氧高度敏感。PEEP是機械通氣患者呼氣相向吸氣相轉換時氣道內的壓力，具有維持氣道和肺泡擴張、減少肺泡液體滲出、促進氧氣擴散的作用，其增加了胸腔內的壓力，對心臟和血管具有擠壓作用，導致血液回流受阻，心臟射血阻力增加，心臟每搏輸出量和心排血量減少[7]，腸道血流灌注不足,腸道組織細胞缺氧。腸道組織細胞無氧代謝破壞了腸腔內的平衡狀態，導致菌群失調,腸道細菌代謝產物增加，刺激腸嗜鉻細胞(enterochromaffin cell, EC)合成并分泌大量5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)[8-9]。生理狀態下，腸上皮細胞的5-羥色胺轉運體(serotonin ttransport, SERT)可將大部分5-HT重新攝取進入細胞內，另一部分5-HT則經單胺氧化酶(manoamine oxidase, MAO)降解為5-羥吲哚乙酸，隨尿液排出。腸道菌群失調引發的腸道炎癥刺激免疫細胞合成并釋放大量的炎性介質，抑制腸黏膜上皮細胞SERT的合成并減弱其功能，使其對腸腔內5-HT的攝取減少，導致小腸細胞外5-HT量增多[10-11]，進而刺激腸道快速排空[12-14]。另一方面，5-HT與相應受體結合，可促進腸黏膜血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)的合成和釋放，刺激腸上皮分泌水和電解質，松弛腸道平滑肌，使糞便快速通過，水分不能完全吸收，導致腹瀉[15-16]。

3.2 PEEP與IAP具有相關性 本研究發現，PEEP通氣會使IAP升高，這與國內學者研究一致[17-18]。機械通氣是一種正壓通氣方式，PEEP的使用進一步提高了氣道和肺泡內的壓力，使其擴張，功能殘氣量增加，胸腔壓力增大，膈肌下降，壓力的傳導作用使IAP升高[19]。持續的PEEP通氣將影響腸道的血液循環[20]，引起腸道平滑肌細胞缺血缺氧，其運動所需能量供應不足。在缺氧狀態下，線粒體復合物Ⅲ(泛醌-細胞色素C還原酶)的損傷是活性氧族(ROS)的主要來源[21]。ROS增多會影響線粒體呼吸鏈復合物的活性，線粒體氧化磷酸化受阻，三磷酸腺苷生成減少，腸道平滑肌收縮舒張動力不足，腸道蠕動減弱，腸道內容物的排泄減慢，攝入物在腸道積留，在細菌的發酵下產生氣體，不易排出，引起IAP升高。

3.3 機械通氣患者FI與IAP相關 本研究顯示，隨著IAP升高，老年機械通氣患者發生FI的風險加大。IAP升高阻礙腸黏膜微循環，導致腸絨毛細胞缺血缺氧，絨毛萎縮、斷裂、脫落，腸黏膜水腫，腸道有效吸收面減小，吸收和分泌功能減退，最終發生FI[22]。本研究發現老年機械通氣患者IAP與胃腸道出血的相關性沒有統計學意義(P>0.05),這與部分學者的研究結果一致[23]。

3.4 PEEP、IAP基線水平、EN 7 d內IAP水平預測FI的臨床價值 國內外學者[24-26]認為，當PEEP>10 cmH2O可對IAP及腸道功能產生較大影響。目前低水平PEEP對腸道功能的影響尚未明確。由本研究結果中PEEP判斷FI的ROC曲線圖及分析結果可看出，EN后7 d PEEP的AUC為0.940，具有很好的臨床預測價值。通過分析ROC曲線和計算Youden指數，確定機械通氣引發FI的PEEP值最佳臨界點為3 cmH2O，其敏感度為93.1%,提示低水平PEEP對老年機械通氣患者的腸道功能也有影響。由IAP判斷FI的ROC曲線圖和分析結果可看出，IAP基線水平與EN 7 d內IAP的AUC分別為0.929和0.995，臨床預測價值高。經分析ROC曲線和計算Youden指數，確定IAP基線水平與EN 7 d內IAP的最佳臨界點為7.75 mmHg和11.05 mmHg，其敏感度均為96.6%，可靠性好，可作為判斷ICU老年機械通氣患者FI的觀察指標。

綜上所述，低水平PEEP對老年機械通氣患者的腸道功能產生負面影響。PEEP、IAP基線水平、EN 7 d IAP水平與ICU老年機械通氣患者FI呈正相關，對FI的發生具有良好的預測性。對于老年患者，當IAP基線水平超過7.75 mmHg、EN 7 d內IAP超過11.05 mmHg且PEEP不低于3 cmH2O時，應采取措施預防喂養不耐受的發生。