某院主要診斷編碼正確率影響因素分析

李飛飛，屈小玲

1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院病案管理科，內蒙古包頭 014010；2.湖北省宜昌市中心人民醫院病案管理科，湖北宜昌 443000

2016 年6 月27 日醫政醫管局發布《病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016 版）》對主要診斷填寫原則進行說明，同時設置病案首頁數據質量管理與控制指標“主要診斷選擇正確率”。其定義為主要診斷選擇正確的病案數占同期出院病案總數的比例，其意義為主要診斷是病種質量管理、臨床路徑管理的數據基礎。主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重要指標，反映醫療機構及其醫師的臨床能力及診治水平[1]。2021 年1 月21 日醫政醫管局發布《病案管理質量控制指標（2021 年版）》設置病案管理數據質量管理與控制指標“主要診斷編碼正確率”。其定義：單位時間內，病案首頁中主要診斷填寫正確的出院患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例，并對其進行了說明：主要診斷填寫正確是指主要診斷填寫符合《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發[2011]84 號）要求[2]。隨著各醫院對病案首頁填寫工作的高度重視，主要診斷正確率如何統計及如何提高引起大家的關注但又沒有統一的評估方案，以抽樣統計為主，為此對某院主要診斷編碼正確率影響因素進行了分析。

1 資料與方法

查看該院2021 年7—9 月住院患者12 056 份病歷中主要診斷填寫情況，一級質控后主要診斷填寫正確病案9 773 份，主要診斷填寫錯誤2 283 份。主要診斷編碼正確率為81.1%。

2 結果

經分析發現因臨床醫師填寫錯誤，編碼員分類錯誤283 份（表1），其中子宮平滑肌瘤疾病分類編碼D25.9占比最高，為27.6%，其次為心力衰竭，疾病分類編碼I50.9，占比26.1%，其他非毒性甲狀腺腫疾病分類編碼E04.9，占比8.8%；因臨床醫師填寫正確，編碼員分類錯誤77 份（表2），前十病種具體如下。其中胃潰瘍疾病分類編碼K25.9，占比9.1%，膀胱惡性腫瘤疾病分類編碼C67.9，占比6.5%，十二指腸潰瘍疾病分類編碼K26.9，占比5.2%。

表1 臨床醫師填寫錯誤、編碼員分類錯誤情況

表2 臨床醫師填寫正確、編碼員分類錯誤情況

3 討論

2021 年2 月20 日醫政醫管局發布《2021 年國家醫療質量安全改進目標》設置改進目標“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”，其指出病案首頁主要診斷填寫正確，是指醫師和病案管理人員按照規定，準確選擇和規范填寫住院病案首頁中的主要診斷，并按照國家統一發布的疾病分類代碼準確進行編碼。提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁質量的重要內容，對正確統計醫療機構及地區疾病譜、支撐DRGs 分組、評價醫療質量安全水平和技術能力等工作具有非常重要的基礎性支撐作用[3-4]。該次特別明確主要診斷編碼正確，是指主要診斷應為符合主要診斷選擇原則、疾病分類規則、DRG分組要求，可以真實準確反饋醫療質量安全水平及技術能力。該研究就某院主要診斷編碼正確率影響因素進行分析，結果顯示該院疾病分類人員對疾病分類軸心掌握不夠熟練，疾病分類技能良莠不齊，缺乏主動探索意識。該院對病案首頁主要診斷編碼質控質量有待進一步提升。

3.1 原因分析

①編碼員培訓力度不夠，疾病分類技能更新慢。該院2011 年開展病案管理規范化、信息化工作，并配備專業病案管理人員、疾病編碼分類人員，但缺乏與時俱進的意識，未將病案管理人員及疾病分類人員的培訓工作進行常態化管理，部分編碼員缺乏主觀能動性，只關注已掌握病種及參加培訓后專家告知的注意事項，不能理論結合實際，靈活運用編碼知識，未根據疾病分類規則深入分析該院病種。

②編碼員與臨床科室溝通不夠，缺乏常態化溝通機制。編碼員未主動及時地與臨床醫生進行有效的溝通，下科室直面臨床醫生進行細致的溝通力度不夠，平時主要靠電話或微信與醫師溝通，編碼員不能深入了解醫生臨床診斷內涵，認識疾病的本質，導致編碼錯誤[5]。

③電子病歷邏輯校驗功能待完善。對不能做主要診斷的疾病編碼缺乏邏輯校驗，需完善邏輯校驗。

④編碼工作質量低。病歷及時歸檔率較低，導致編目工作月初及月末工作量大，導致編碼工作質量下降。據了解該院患者72 h 歸檔率不足95%。

3.2 對策

①對疾病分類人員培訓常態化。建立疾病分類團隊，培養編碼員扎實的疾病分類理論基礎及較高的?？浦R素養，強化臨床醫師書寫規范，進行有效的雙向溝通[6-8]。每年派2～3 人參加1 次疾病分類提高班；按季度外出或線上參加相關學習；增加疾病分類人員間的討論，建議每月召開1 次討論會等。對疾病分類質量監測分級管理，常規設置一級審核和二級審核，一級審核側重疾病分類規則，二級審核側重疾病分類規則及數據分析工具的問題反饋等，可建立PDCA 管理模式，通過發現問題、整改完善、檢驗分析、反饋改進等過程形成動態管理系統，提升該院疾病分類技能，重視編目審核工作[9-10]。

②建立疾病分類與臨床醫師常態化溝通機制。客觀、直接的交流與溝通是提高編碼員能力的重要環節，一旦發現病案缺陷影響編碼時，要與醫師及時溝通，不僅有助與把疾病診斷進行正確的分類歸屬，又可以提醒醫師下次完善病案時需要注意的問題[11-13]。疾病分類人員加入病案質控小組，每月固定時間進行疾病分類專題反饋，可根據不同主題設定參加科室，全院共性問題統一培訓，疾病分類人員需直接對接各科室質控醫師，并將病案首頁填寫規范作為崗前培訓內容進行考核,建議增加DRG 數據分析，以全面監測主要診斷編碼正確率[14]。

③完善該院病案管理信息化、智能化質控工具。通過病歷內涵質控、病案首頁質控、DRG 和DIP 分析工具多維度監測病歷書寫質量及主要診斷填寫情況，開展主要診斷及主要手術選擇錯誤校驗、分析、反饋工作，杜絕再次選擇錯誤的發生，有利于主要診斷正確率的提高[15]。在當前按病種分值付費（DIP）大環境下，病案首頁主要診斷的正確性尤為重要，主要診斷的正確性可促進醫院科學化、精細化、信息化管理，為DIP 付費方式改革、醫院評審、?？圃u審提供客觀、真實、準確數據，提高醫療質量，保障醫療安全。

④加強病案歸檔率監測，提高病案及時歸檔率。將科室歸檔率作為績效考核指標，提高病案及時歸檔率，以保證編目工作有條不紊，有節奏、高質量完成[16]。

⑤對疾病分類人員進行績效考核病案室通過完善編碼員資質、智能質控編碼、編碼員網格區域化管理、定期進行編碼培訓+考核、以問題為導向，數據分析為基礎，深入臨床科室進行點對點交流、日常監護和維護病案信息數據接口等多種舉措提升臨床醫生病案首頁診斷填寫質量、編碼員理論知識及實踐技能，確保提高病案首頁診斷編碼正確率及病案入組率。通過出勤情況、疾病分類質量、學術研究等方面進行考核，增強疾病分類人員責任意識，建立激勵約束機制,從無形的重視轉變為有數據有措施有內涵的重視[17]。編碼工作實質上是對患者的診療信息進行整理翻譯，因此編碼員的責任心的強弱與否，對編碼的準確性具有很大的影響。故編碼員應端正工作態度，養成先閱讀病案后編碼的習慣，不可過度依賴計算機進行編碼，遇到拿不準或存在爭議的編碼多翻閱工具書。為了提高編碼員業務水平，鼓勵并組織編碼員參加院內死亡病例討論和疑難病例討論，直接參與到臨床活動中，更好地理解醫師的診斷過程和思路，從而更準確地對主要診斷和手術操作進行編碼[18]。

綜上所述，結合《2021 年國家醫療質量安全改進目標》的核心策略，應充分發揮病案管理委員會職責，充分調動醫務科、病案科、質量管理科、信息科等，建立制度化、常態化、多部門協作的監測及評價機制，按季度、分科室進行數據分析、反饋，從完善相關工作制度及提升編碼員疾病分類技能方面進行加強，共同做好主要診斷正確填寫，統計、監測、改進工作。