PBL 聯合CBL 教學法在內科見習中應用探討

喬麗麗，杜偉軒，趙學琴，劉潔

河北大學附屬醫院內分泌科，河北保定 071000

臨床醫學是一門理論性、實踐性很強的學科，教學主要任務是將學生培養成具有良好職業素養和技能的高層次實用型醫療人才[1]。直至20 世紀末，亞洲的本科醫學教育傳統上仍以講座為主，即LBL 教學。盡管LBL有諸多好處，但對于教授高等教育所需的重要批判性推理技能并不有效，尤其是在醫學研究中[2]，故后來提出了啟發式學習，教育方式也由傳統教學向以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）等教學方式轉變。PBL 是Barrows 教授在1969 年首創的一種新的教學模式，在我國醫學院校的應用最早是20 世紀80 年代，至今已被證明在總體成功[3]、溝通技能和學習策略方面[4]與LBL 不相上下，但接受PBL 的學生有更高的滿意度和積極參與度[5]。而CBL 是通過臨床實際案例，讓學生自主解決臨床問題從而獲取臨床知識和實踐技能的教學模式，在提高醫學生的臨床實踐、解決問題和分析技能方面是有效的[6]。然而無論是PBL 還是CBL 都是有局限性的。部分研究證實PBL 聯合CBL 教學能夠更好地實現學生高效、高質量的學習目標[2，7]。該研究于2021 年4—10 月選擇該院大四臨床本科見習醫學生154 名為研究對象，探討在內科臨床見習教學中運用PBL 聯合CBL 教學方式的教學效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院大四臨床本科見習醫學生154 名為研究對象，分為兩組。觀察組79 名，男31 名，女48 名；平均年齡（21.2±1.3）歲；漢族76 名，少數名族3 名。對照組75名，男29 名，女46 名；平均年齡（20.8±1.5）歲；漢族73名，少數名族2 名。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組研究對象教學參考教材均為人民衛生出版社出版的《內科學》第8 版，根據教學大綱要求，見習重點病種為內科系統的常見病、危重癥。

1.2.1 PBL 與CBL 相結合的教學方法 ①理論知識系統回顧：帶教教師帶領學生回顧所學系統理論知識。②選取典型病例：由教師根據教學大綱要求選取典型病例，每個病種選擇3 個病例，并從中至少挑選1 個具有啟發性的典型病例作為PBL 討論病例，帶教老師帶領學生到床旁詢問病史并進行體格檢查。返回教室后，學生組內討論并歸納總結病例特點，教師可適時指導。③提出問題：針對病例，教師引導學生初步分析疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷及藥物治療原則，并對疾病診治等關鍵環節提出幾個中心問題，問題主要以是什么、為什么及怎么辦的形式展開；小組成員通過查資料，進行討論。④小組匯報，教師指導、點評。⑤教師根據真實病例編寫問題，就基礎理論知識、臨床技能、病歷書寫、臨床分析思考能力分別進行考核。

1.2.2 傳統LBL 教學法 帶教教師將教學大綱要求掌握的理論知識結合自己臨床經驗，結合典型臨床病例將專業理論知識講授給學生，并對教學效果進行評價。

1.3 觀察指標

見習結束后對學生進行考核，包括理論成績、病例分析和問卷調查。問卷調查為無記名電子調查問卷，調查內容包括疾病理解、提高學習興趣、綜合分析能力、自主學習能力、臨床思維能力、團隊合作、查閱文獻等方面，共回收問卷154 份，有效率100%。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組考試成績比較

觀察組理論成績、病例分析均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組見習生考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組見習生考試成績比較[（±s），分]

2.2 兩組問卷調查結果比較

調查結果顯示，在疾病理解、提高學習興趣、綜合分析能力、自主學習能力、臨床思維能力、團隊合作、查閱文獻等方面，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組見習生對教學模式的評價比較[n（%）]

3 討論

臨床見習是醫學生從學生走向醫師、從學校走向醫院的橋梁，是理論知識與臨床實踐相結合的過程。雖然他們在臨床見習之前就已基本掌握了有關疾病的一些基礎理論知識，但這些內容多穿插在生理學、病理學等基礎醫學及內外科學、影像學等學科中，故他們缺乏對疾病的系統認識，及臨床實踐，需進一步重點培養臨床思維能力等。而見習教學活動是學生將理論課所學知識與臨床實踐初次結合的過程，特別是對于臨床醫學專業的學生來說，臨床見習顯得尤其重要，是對下一步臨床實習工作的鋪墊。傳統的課堂教學方法是最經濟、有效的理論授課方式[8]，這一教學模式重在“老師教”“學生記”[9-11]并不適合高年級醫學生，限制了學員自我發揮的空間，不利于學員的綜合發展[11]。PBL 和CBL 與傳統的教學方法明顯不同，旨在建立真實的醫學場景，鼓勵學生主觀自主地從“我所學的”模式轉變為“我想學的”[12]。PBL 是一種以問題為導向的發散思維教育方法，強調學生主觀能動性，由學生自己提出問題，并在小組內解決問題[2]。自主學習是PBL 背后的關鍵學習原則之一，指學生在元認知、動機和行為上積極參與自學過程的程度，其既指愿意參與學習活動的動機和意志成分，也指參與學習活動的能力。由于標準臨床表現中包含的知識量迅速增加，衛生專業人員不得不進行終身學習。因此，PBL似乎是醫學教育中一種更具有創新性的學習方式，也是教育工作者采用的一種方便而明顯的選擇。因此，包括亞洲在內的許多國家都建議采用這種方法。

CBL 是一種通過臨床實際案例，讓學生通過自主解決臨床問題從而獲取臨床知識和實踐技能的教學模式。與LBL 方法相比，CBL 重在培養學生嚴謹的邏輯推理能力，在實際案例中，教師提出問題，學生運用所學知識及查閱文獻等，自主分析、推斷并最終解決問題。許多研究發現，CBL 在提高住院醫師和醫學生的臨床實踐、解決問題和分析技能方面是有效的[7]。

以前大多數的研究都特別關注PBL 或CBL，與傳統的課堂教學方法相比，一些研究甚至證明了PBL或CBL的優勢。例如，PBL 建立了小組學習模式，其特點是師生交流更加深入，從而可以實現個性化的教學目標。CBL強調教師指導、幫助學生形成更有效的綜合臨床思維習慣。然而，單獨來看，無論是PBL 還是CBL 都有局限性[6]。PBL 強調學生的主觀能動性，然而，缺乏教師指導可能會導致學生失去課程重點，從而影響總體課程質量。而CBL 要求教師投入大量時間進行準備，積累足夠量的病例以支持臨床教學。與此同時，CBL 還要求教師為學生創建一套問題供其討論，導致學生缺乏在課堂過程中處于中心和主導地位，且如此會加重學生的課業負擔。研究表明，PBL 聯合CBL 教學能夠更好地實現促進學生高效、高質量的學習目標[13-14]，與該次研究結果相符。

通過與傳統課堂教學法相比，該研究分析了PBL聯合CBL 教學法在內科見習臨床課程中的有效性和可接受性。該研究發現，PBL 聯合CBL 教學取得了更好的理論成績，且PBL 聯合CBL 教學模式對學生在疾病理解、臨床思維能力、自主學習能力、團隊合作等課程領域的積極影響也受到了參與者的歡迎。與Ginzburg SB 等[15]、HU X 等[16]研究基本一致，表明組合方法提高了學生的學習成績，增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力和協作能力，有助于更牢固地掌握知識。

綜上所述，PBL 聯合CBL 的教學方式明顯提高了見習醫學生的臨床病例分析和理論考試成績，且該教學法可提高在疾病理解、提高學習興趣、綜合分析能力、自主學習能力、臨床思維能力、團隊合作、查閱文獻等方面的能力。