輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘鈥激光碎石術(shù)治療6例直徑2 cm以上腎結(jié)石報告

施靖宇，方 立，謝國海，張東旭，劉萬樟，黃 挺，程 躍

(1.寧波大學醫(yī)學院外科學，浙江寧波 315211；2.寧波市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 315010)

目前，直徑2 cm以上腎結(jié)石的治療仍首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)[1]。與PCNL相比，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy，F(xiàn)URL)雖然有腎臟損傷小、出血風險低、住院時間短等優(yōu)點，但清石效率低[2-3]，有學者嘗試使用輸尿管軟鏡治療>2 cm的腎結(jié)石取得了一定療效，但存在手術(shù)時間長、二次手術(shù)率高的缺點[4-5]。我們自行設(shè)計的帶有負壓吸引通道的一次性輸尿管導引鞘Ⅱ型(吸引型鞘，專利號：ZL201420605063.5，海鹽康源醫(yī)療器械有限公司)理論上可以增加灌注液流速，平衡腎盂內(nèi)壓，同時將碎石直接吸出體外，提高碎石效率。2019年1～3月，我們通過輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘“摩西”鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm的腎結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。本組共納入具有完整隨訪資料的6例患者，其中男性4例，女性2例；年齡32～75歲，平均(50.8±14.0)歲。經(jīng)腹平片(kidney ureter bladder，KUB)及計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等影像學檢查明確診斷，本研究中結(jié)石位于左側(cè)2例、右側(cè)4例，均未發(fā)現(xiàn)明顯腎積水；結(jié)石最大直徑3.0～8.2 cm，平均(4.4±1.8)cm，平均CT值(790±173)Hu。其中合并糖尿病2例，高血壓3例，術(shù)前均維持血糖和血壓平穩(wěn)。所有患者術(shù)前均未留置雙J管。

1.2 治療方法本研究使用一次性輸尿管導引鞘Ⅱ型(簡稱“吸引鞘”)進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。吸引鞘結(jié)構(gòu)(圖1A)主要包括：鞘管、密封塞、工作通道和負壓吸引通道，密封塞連接工作通道可形成密封環(huán)境(圖1B)；工作通道側(cè)壁設(shè)置負壓調(diào)節(jié)孔(圖1C)，可手動調(diào)節(jié)負壓吸引壓力。

A：導引鞘全貌(①鞘管；②工作通道；③負壓吸引通道；④密封塞)；B：密封塞的使用(⑤密封塞連接工作通道)；C：負壓調(diào)節(jié)孔(⑥工作通道側(cè)壁開孔)。

手術(shù)按常規(guī)進行，通常選用F12/14吸引鞘(女性使用長度為35.5 cm的吸引鞘，男性使用長度為45 cm的吸引鞘)，連接密封塞與工作通道，置入F8柏立可拆卸式輸尿管軟鏡和200 μm“摩西”鈥激光光纖，依結(jié)石CT值及結(jié)石的大小，調(diào)節(jié)碎石單發(fā)能量0.5～1.0 J，碎石頻率50～70 Hz，吸引壓力0.04 MP，采用“霧霾化”碎石，將結(jié)石擊碎至小于1 mm的碎片(圖2)，以利于隨沖洗液吸出體外。

圖2 通過吸引鞘吸引出的碎石粉末

術(shù)中密切關(guān)注灌注液回流情況，通過持握手指控制負壓調(diào)節(jié)孔的大小手動調(diào)節(jié)吸引壓力，也可輔助使用智能灌注泵：若灌注液回流好，術(shù)中視野清晰，可持續(xù)吸引；若腎盂黏膜塌陷，表明吸引力過大，可降低吸引壓力；若灌注液回流不佳，腎盂擴張，則退出輸尿管軟鏡以排出堵塞的碎石塊或血塊。

術(shù)后留置雙J管1～2根。術(shù)后第1天復查KUB及CT，以后每2周復查KUB，直至KUB所見無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片<4 mm且無臨床癥狀時，再次復查CT并拔除雙J管，若仍有較大結(jié)石殘留行二期輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘手術(shù)治療。手術(shù)均由1名資深醫(yī)師主刀。

2 結(jié) 果

本組6例患者均成功置鞘，4例一次性順利清除結(jié)石，一期清石率為66.7%(4/6)；2例術(shù)后復查提示>4 mm的陽性結(jié)石殘留，行二期手術(shù)后，1例順利清除殘余結(jié)石(圖3A～C)，1例腎下盞結(jié)石因軟鏡無法觸及而殘留(圖3D～F)，二期清石率為83.3%(5/6)。手術(shù)時間(從進鏡開始至雙J管留置完成)為66～170 min，平均(129.9±30.9)min。術(shù)后出現(xiàn)Clavien Ⅱ并發(fā)癥1例(表現(xiàn)為出現(xiàn)發(fā)熱>38 ℃，升級抗生素治療后好轉(zhuǎn))，無Clavien Ⅲ及以上并發(fā)癥。完成2個月隨訪后，1例腎下盞結(jié)石殘留，余無結(jié)石殘留,具體見表1。

A：術(shù)前；B：1期碎石術(shù)后;C：2期碎石術(shù)后。A～C為患者3，D～F為患者5。

表1 6例患者臨床資料

3 討 論

輸尿管軟鏡自20世紀60年代首次報道使用以來，經(jīng)過設(shè)備的不斷改進，F(xiàn)URL已經(jīng)成為了治療2 cm以下腎結(jié)石的主要方法[6]。最近有報道顯示運用FURL治療2～3 cm腎結(jié)石時尚能達到較理想的療效[7]，但在處理更大腎結(jié)石的過程中，需要多次手術(shù)才可以達到理想的結(jié)石清除率[4-5]。目前，F(xiàn)URL處理2 cm以上腎結(jié)石的主要缺陷為清石效率低，而在實際手術(shù)過程中則體現(xiàn)出以下問題:軟鏡的工作通道細小且狹長，自然狀態(tài)下通道內(nèi)流量有限，極易造成腎盂內(nèi)壓失衡；如果腎盂內(nèi)壓高，則可以直接引起腎裂傷出血，另外腎內(nèi)高壓將腎盂內(nèi)碎石釋放出的細菌和毒素壓入血液中，會引起感染；如果腎盂內(nèi)壓低，較小的灌流就不能有效地將”霧霾化”碎石沖出體外，造成碎石堆積，導致手術(shù)視野模糊，增加手術(shù)時間，且鈥激光產(chǎn)生的熱量蓄積在狹小空間內(nèi)，會造成局部熱損傷。同樣受限于工作通道的大小，F(xiàn)URL使用的光纖較細，鈥激光碎石效率有限，在處理大結(jié)石時就需要花費更多的時間。本研究嘗試運用“摩西”技術(shù)和自主研發(fā)的吸引鞘來解決上述問題。

在“粉末化碎石”理論的基礎(chǔ)上[8]，分析“摩西”鈥激光碎石后的結(jié)石，我們定義了“霧霾化”碎石，即在術(shù)中將結(jié)石粉碎成<1 mm的碎片(粉碎程度較粉末化縮小1倍)。鈥激光“摩西”技術(shù)能夠更好地“霧霾化”碎石[9-10]，在軟鏡碎石過程中采用“摩西”技術(shù)可加快“霧霾化”進程，甚至達到完全“霧霾化”碎石，更小的結(jié)石碎片將更易懸浮在灌注液中，利于碎石隨灌注液排出。

泌尿系結(jié)石手術(shù)中，腎盂內(nèi)壓的控制尤為重要，我們認為PCNL術(shù)中傳統(tǒng)的鏡-鞘組合模式下，腎盂內(nèi)壓不僅與灌注壓有關(guān)，還與鏡鞘比密切相關(guān)[11]。FURL術(shù)中，腎盂內(nèi)壓也僅可通過軟鏡和鞘之間的間隙來控制。通過對現(xiàn)有輸尿管鏡和導引鞘組合的體外實驗，我們發(fā)現(xiàn)軟鏡鏡體的遠近端粗細一致，區(qū)別于輸尿管鏡遠端細近端粗的結(jié)構(gòu)，使灌注液能夠更順暢地通過輸尿管軟鏡和輸尿管導引鞘之間的間隙回流，可以獲得較小的腎盂內(nèi)壓[12]。由此我們提出了軟鏡手術(shù)鏡鞘比(ratio of endoscope-sheath dia-meter，RESD)的概念，定義為輸尿管軟鏡外徑與輸尿管導引鞘內(nèi)徑之比，并通過研究得出鏡鞘比小于0.75的輸尿管軟鏡和導引鞘組合在理論上是安全的[13]。而實際的手術(shù)操作中，受到液體性質(zhì)、碎石等因素的影響，灌流情況并不能達到體外實驗時那么理想，受限于器械的構(gòu)造，通過鏡鞘比所能降低腎盂內(nèi)壓的程度是有限的。在流出通道大小一定的情況下，增加吸引力可明顯加快流速，提高灌流率。我們在2014年提出輸尿管負壓吸引鞘的概念并申請專利，吸引鞘與普通輸尿管鞘相比，增加了負壓吸引通道，在手術(shù)中體現(xiàn)出以下幾點優(yōu)勢：①將被動灌流轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃游梢云胶廨斈蚬苣I盂腔內(nèi)壓力，減少腎破裂、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；②懸浮在灌注液中的“霧霾化”碎片可減少流出阻力，與堆積的碎石一同吸引出體外，既提高手術(shù)視野清晰度又加快了碎石排出；③碎石所釋放出的細菌及毒素和激光所產(chǎn)生的熱量隨灌流液快速吸引出體外，降低了感染風險，減少了黏膜熱損傷的可能性；④負壓可以吸附結(jié)石，避免鈥激光在碎石過程中出現(xiàn)結(jié)石逃逸。本研究初步結(jié)果證明：“摩西”鈥激光“霧霾化”碎石聯(lián)合吸引鞘，能平衡腎盂內(nèi)壓，提高術(shù)中灌流效率，使手術(shù)視野清晰，提高了碎石效率，加快了結(jié)石排出的速度，縮短了手術(shù)時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

有學者使用的自制輸尿管軟鏡工作鞘帶有腎盂內(nèi)壓實時監(jiān)測功能[14]。本研究中采用的吸引鞘未配置測壓設(shè)備，考慮原因如下：①增加測壓組件將會占用本就不寬裕的清石空間；②測壓受到的影響因素復雜，如置鞘的位置、灌流通道堵塞等，另外腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不同，各腎盞內(nèi)局部壓力都可能存在差異，因此局部測壓意義并不大，而且過分依賴數(shù)字化控制的測壓，若出現(xiàn)測壓不準的情況，后果嚴重。本研究術(shù)中使用的吸引鞘可以手動控制吸引壓力，平衡腎盂內(nèi)壓，根據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)中腎盂內(nèi)壓的評估可以采用一種簡單易行的觀察法：若腎盂黏膜下血管紋理清晰，黏膜壁微塌陷或無明顯擴張，則腎盂內(nèi)壓在安全范圍內(nèi)；反之，若血管紋理消失或腎盂擴張呈頂棚狀，則要調(diào)整灌注及吸引的參數(shù)以控制腎盂內(nèi)壓。

結(jié)石負荷的增加對碎石時間影響很大，理論上結(jié)石直徑增加1倍，體積增加約7倍，碎石時間也成3次方增加。指南中首選FURL治療腎結(jié)石的上限是2 cm，本研究中結(jié)石平均直徑達4.4 cm，直徑增加了1倍多，而得益于“摩西”鈥激光和吸引鞘的運用，平均手術(shù)時間仍能控制在2 h左右。雖然碎石和排石效率明顯提高，但在處理4 cm以上和CT值>1 000 Hu的結(jié)石時，尚不能達到一期完全清石。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中結(jié)合“摩西”鈥激光“霧霾化”碎石，可提高碎石效率，配合吸引鞘，可增加灌流率，平衡腎盂內(nèi)壓，有效改善術(shù)中視野清晰度，加快碎石主動排出速度，減少因腎內(nèi)壓增高而可能帶來的并發(fā)癥。因此，輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘“摩西”鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以上單發(fā)為主的腎結(jié)石可行。而軟鏡彎曲度易造成腎下盞結(jié)石殘留；因鈥激光和吸引效率欠佳，4 cm以上和CT值>1 000 Hu的結(jié)石二次手術(shù)幾率大，期望未來能出現(xiàn)更高效“霧霾化”的鈥激光、靈活度更好的軟鏡設(shè)備和吸引效率更高的鞘。本研究為初步使用經(jīng)驗報告，不足之處在于為回顧性研究且樣本量較小，該技術(shù)的療效尚需大規(guī)模樣本隨訪及隨機對照研究結(jié)果進一步驗證。