顳下頜關節紊亂病患者與健康人群頜面部機械疼痛敏感性的比較

阿迪拉·艾賽提，王 琛，周薇娜，趙 晶，于林鳳，張靜露

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是涉及顳下頜關節、咀嚼肌和周圍結構的一系列疾病的總稱，臨床表現為下頜運動受限、口頜面部疼痛和關節雜音[1]。其中，口頜面部疼痛是臨床上TMD患者就診的主要原因，疼痛多局限于關節區及咀嚼肌。目前國內外的研究認為其病因與多種因素有關，包括副功能運動、關節內微小創傷、機體應激反應以及遺傳因素和咬合關系等[2-5]。在臨床實踐和研究中對TMD患者疼痛部位最常使用的檢查方式是手法觸診[6]。然而，由于手法觸診易受到醫生臨床經驗和操作方式的影響，其檢查結果的可靠性和一致性仍受到質疑。隨著檢測技術的發展，多種定量檢測方法被證實可應用于TMD患者的標準化觸診。其中，基于量化觸診強度的定量觸診儀可以對口頜面部疼痛區域的機械疼痛敏感度進行測量[7]，它可重復性和精確性較好，且有體積小，便于攜帶的優勢[8]。本研究采用定量觸診儀結合機械疼痛敏感性地圖技術[9-11]，對TMD患者與健康人群機械疼痛敏感性的差異進行分析比較，為該技術應用于TMD患者治療效果評估的可行性提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

試驗組：選取2020年1月—2020年9月首次來南京醫科大學附屬口腔醫院顳頜關節與口頜面疼痛科就診，符合納入標準的單側咬肌疼痛或關節疼痛的TMD患者各40例，其診斷采取國際通用的顳下頜關節紊亂病研究用診斷標準(diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD)[12]，并招募性別、年齡與患者組相匹配的40例健康志愿者作為對照組。

TMD患者組納入標準：①咬肌組：單側咀嚼肌疼痛且咬肌觸診陽性；②關節組：僅包括關節囊炎、滑膜炎、痛性的可復性關節盤移位，疼痛局限于單側關節區，咀嚼肌無觸診疼痛。所有患者年齡均為18～60歲，疼痛區手法觸診口述疼痛模擬評分(0～10分，0無痛，10極劇烈疼痛)≥4，病史不超過3個月，癥狀為首發，近3個月內無任何TMD及口腔疾病治療史。

對照組納入標準：年齡18～60歲，近1個月內無任何口頜面部疼痛、頭部或頸部疼痛主訴，排除TMD；無影響感覺功能的慢性及神經性疾病，如糖尿病、周圍神經病變；未使用神經系統相關的藥物；非重體力勞動者。

排除標準：患有與關節肌肉相關的系統性疾病如纖維肌痛、癌癥、慢性腰背疼、風濕類及類風濕類關節炎、精神類疾?。唤?個月服用非甾體類抗炎藥物或受到口頜面部外傷；有正在進行的牙科治療。

根據以上標準，共納入80例TMD患者，年齡(32.7±12.9)歲，咬肌組和關節組各40例；40例對照組，年齡(30.7±11.0)歲。每組男女各20例。研究經南京醫科大學口腔醫學院倫理委員批準(No.PJ2020-086-001)，并嚴格按照赫爾辛基宣言規定的準則完成整個試驗流程，所有試驗對象均了解本研究目的、方法，簽署知情同意書，能積極配合本研究并參與整個研究過程。

1.2 儀器

本試驗使用的定量觸診儀(Palpeter，Sunstar Suisses，沙特阿拉伯)由鋁質的直徑10 mm的柱形金屬桿及塑料外殼兩部分構成(圖1D)，金屬桿另一頭的檢測針可與檢測者食指直接接觸，當恰當的觸診力度被施加于受試者時，檢測者可在此處感受到檢測針輕觸手指。本試驗中使用的兩種定量觸診儀的觸診力度分別為5 N和10 N，在檢測時觸診儀需與受試者檢測區皮膚表面相垂直，同時檢測者以大拇指及中指握持觸診儀，食指放于與檢測針相對的圓孔處以感受正確的觸診力度。

A：咬肌淺層根據解剖結構被分為3×5的檢測區域，用10 N的定量觸診儀進行觸診；B：關節區根據髁突解剖標志點(耳屏中點前13 mm)被分為了3×3的檢測區域，用5 N的定量觸診儀進行觸診；C：受試者檢測位點示意圖；D：定量觸診儀Palpeter

1.3 試驗方法

在檢測開始前，所有受試者均被要求平躺于舒適的牙椅上，然后用定量觸診儀分別在受試者雙側咬肌區/關節區進行標準化的觸診。根據受試者雙側咬肌區及關節區的解剖結構及觸診儀外形特點，咬肌淺層的檢測區域被均分為3×5格(每格寬度根據受試者咬肌淺層實際面積而定)，共15個檢測位點(圖1A),每個檢測位點用10 N的定量觸診儀進行觸診；關節區的檢測區域根據髁突解剖標志點(耳屏中點前13 mm)均分為3×3格(每格寬10 mm)(圖1B)，共9個檢測位點，每個檢測位點用5 N的定量觸診儀進行觸診，觸診順序按照隨機原則進行。每個檢測位點的觸診持續時間為2 s，觸診后，受試者在10 s內根據觸診時自身感知到的壓力和疼痛強度進行口述疼痛模擬評分法(numerical rating scale，NRS)評分(評分標準：0～50～100，0表示沒有感覺，50表示輕微疼痛，100表示極劇烈疼痛)，操作者根據所得結果繪制機械疼痛敏感性地圖。

此外，本試驗還計算了受試者機械疼痛敏感性地圖的重心坐標(COG，center of gravity)及熵值(shannon entropy)[8]以評估受試者機械感覺的分布、靈敏度及多樣性。COG坐標(X,Y)的計算公式為:X=∑xi*NRS(i)/∑NRS(i);Y=∑yi×NRS(i)/∑NRS(i)(xi表示檢測點在疼痛地圖冠狀向位置的橫坐標，yi表示檢測點在疼痛地圖矢狀向位置的縱坐標，NRS(i)為該點的壓痛指數)。

1.4 數據分析

2 結 果

2.1 NRS評分

在觸診中，兩組受試者每個檢測位點平均NRS指數的差異見圖2。紅色表示受試者感覺最敏感的部位，綠色表示敏感度最低的部位。在咬肌淺層檢測區域，患者及對照組均在咬肌中份顯示出了更高的平均NRS指數(患者患側：52.6，健側：35.9；對照組左側：28.6，右側：28.7)；在關節檢測區域，患者患側最高平均NRS指數顯示于髁突下極(41.3)，而在患者健側及對照組左右側，最高平均NRS指數均顯示于關節盤后區(患者健側：26.3，對照組左側：21.3，對照組右側：22.0)。

圖2 TMD患者及健康人咬肌區及關節區機械疼痛敏感性地圖Fig.2 Mechanical sensitivity maps in masseter muscle area and TMJ regions of TMD patients and control subjects

三因素方差分析結果顯示(表1)：性別對TMD患者及對照組雙側咬肌區及關節區NRS指數無明顯影響(P≥0.055)?；颊呓M的患側NRS指數顯著高于健側(咬肌：P<0.001，關節：P<0.001)，且在咬肌疼痛TMD患者中，性別與檢查側存在交互作用(P<0.001),而對照組雙側咬肌區及關節區NRS指數無明顯差異(咬肌：P=0.941，關節：P=0.303)。此外，在咬肌區，兩組受試者均在咬肌中份較四周顯示出了更高的疼痛敏感性(TMD組：P<0.001；對照組：P<0.001)，而在TMJ區，患者組在髁突下極表現出了較其它檢測位點更高的疼痛敏感性(P=0.013)，對照組則在關節盤后區表現出了較其它檢測位點更高的敏感性(P=0.021)，這與既往研究的結果相一致[9]。但性別、檢查側及檢測位點對兩組受試者NRS指數的變化均無明顯交互作用(P≥0.941)。

表1 受試者咬肌區及關節區NRS評分的統計分析結果Tab.1 The statistical results of analysis of NRS scores in masseter muscle area and TMJ region

2.2 COG和熵值

檢查側與性別對各組COG坐標和熵值影響的統計學結果見表2。

表2 受試者咬肌區和關節區COG坐標及熵值的統計分析結果Tab.2 The statistical results of analysis of COG coordinatesand entropy in masseter muscle area and TMJ region

雙因素方差分析結果顯示：TMD疼痛患者的健患側熵值具有顯著統計學差異(咬?。篜<0.001，關節：P=0.006)，患側熵值均顯著高于健側，但對照組雙側咬肌區及關節區熵值均無明顯統計學差異(咬?。篜=0.071，關節：P=0.117)。而對COG坐標而言，TMD疼痛患者與對照組雙側的COG坐標均無明顯統計學差異(P≥0.425)，且性別對其COG坐標與熵值的變化均無明顯影響(P≥0.101)。性別及檢查側對TMD疼痛患者及對照組雙側COG坐標及熵值也無明顯交互作用(P≥0.122)。

3 討 論

TMD是常見的肌肉骨骼性疾病和慢性疾病，往往表現出口頜面疼痛、關節雜音以及運動障礙等癥狀，大約75%的患者同時存在TMD的幾種癥狀，而33%的人至少存在一種癥狀[13-15]。對于TMD患者的疼痛機制目前尚無定論，但三叉神經傳導通路、遺傳因素影響下的內源性疼痛機制以及磨牙、心理壓力、睡眠狀態等均會對TMD患者的生理-心理-社會性疼痛模式產生影響[16-22]。同時，患者的疼痛經歷、對疼痛的認知以及疾病發展的階段均可影響患者及臨床醫生對疼痛的正確評估,因此靈敏度及精確性更高的檢測技術往往是臨床實踐中所必需的。

在既往研究中，有研究者利用定量感覺測試(quantitative sensory testing，QST)技術對TMD患者與正常人頜面部機械疼痛敏感性的差異進行了比較，得出了TMD患者在溫度痛覺及機械疼痛感覺方面較正常人更為敏感的結論[23-24]。另外，還有研究者利用調查問卷的方式來探討TMD患者與正常人機械疼痛敏感性的差異，證實由于TMD患者較正常人存在更為嚴重的社會焦慮及睡眠障礙問題，使其在機械疼痛感覺方面更為敏感[25-26]。這些研究的結論均與本試驗結果相一致。此外，紅外線熱成像技術也曾被提出可應用于對比TMD患者與正常人機械疼痛感覺的差異[27]，然而，近期有研究對該技術鑒別TMD患者與正常人的可靠性提出了質疑[28]。本研究中的檢測方法與既往研究相比，其創新之處在于利用簡易的定量觸診儀對TMD患者咬肌區及TMJ區進行觸診，使其既具備QST技術的定量化和標準化特點，又較手法觸診更為可靠，同時避免了QST技術在設備支持及操作技術等方面的高要求。近年來，已有研究證實了機械疼痛敏感地圖技術在健康人群咬肌區和TMJ區域有較好的可重復性和準確性[8]，并且還有研究驗證了該技術在評估耳周皮膚[29]軀體感覺功能方面的可靠性。本試驗在前人研究成果的基礎上進一步探討了該技術在評估TMD患者與正常個體感覺功能差異方面的靈敏性，為日后該技術應用于TMD治療效果的評估提供了新思路。

COG計算技術最初是應用于顱腦疾病領域，用以評估動作電位誘發皮質層引起的口頜面軀體感覺變化和空間分布[30-31]。熵值則代表了受試者機械感覺的靈敏度和多樣性，當各檢測點NRS指數值之間的差異越大，熵值就會越高；相反，若NRS指數的差異最小，則熵值將為0[32-33]。疼痛性TMD患者患側NRS指數及熵值顯著高于健側，且性別對NRS指數和熵值的變化無明顯影響，該結果表明此種檢測技術在分辨TMD患者機械疼痛感覺變化方面的靈敏度和準確性較高，且男女均適用。同時，TMD患者健患側熵值存在差異而對照組無明顯差異這一結果，進一步證實了該技術可以作為區分疼痛性TMD患者及正常人的有效輔助工具。

在NRS指數分析的結果中可以看到，TMD患者與正常人均在咬肌中份顯示出了更高的敏感性；而在關節區，TMD患者在髁突下極表現出了更高的敏感性，正常人則在關節盤后區更敏感，這表明解剖結構的差異可對機械感覺變化產生影響。咬肌前緣及中份是咬肌肌腹所在之處，處于軟硬組織交界區，同時也是下頜升支前緣分布的區域，此處富含神經與血管，因而受試者在此處顯示出較高的軀體感覺敏感性，而在四周則是咬肌附著于下頜骨及顴突的位置，此區主要由硬組織支持，神經分布較少[8]，因此受試者在此區感覺敏感度也較低。TMJ關節盤后區主要是由富含血管及神經的疏松結締組織構成[34]，而髁突下極往往是關節囊炎癥較重的區域[35]，上述結果一方面體現了TMJ區域解剖結構的特殊性，另一方面也反映出TMD患者發生結構紊亂后的機械感覺變化。

綜上所述，機械疼痛敏感性地圖對于辨別TMD患者及正常人群機械感覺變化方面具有較高的靈敏度及準確性，同時可以更加直觀地表現出TMD患者機械疼痛敏感度在不同空間分布的差異，為該技術用于TMD患者治療效果的比較和評估提供試驗依據[36]。