塊狀自體骨聯合脫細胞牛骨基質重建牙槽嵴的影像學觀察

劉 堃，王舒思，張 磊，湯春波

眾所周知，天然牙的存在與否影響著牙槽突的三維空間結構，牙齒缺失將導致牙槽骨發生水平向和垂直向的吸收[1-3]。Tan等[4]的系統性回顧研究表明，牙齒拔除后水平向和垂直向分別會發生29%～63%和11%～22%的吸收，這將導致種植體植入位點不理想。因此，牙槽嵴保存或骨增量術是目前臨床上用來獲取理想種植位點的常規手段[5]。

骨替代材料按其來源可分為四類，即：自體骨、異體骨、異種骨和人工合成骨[6]。自體骨有骨生成、骨引導和骨傳導作用，一直被視作引導骨再生骨替代材料的首選[7-8]。然而，自體骨需要開辟第二術區，并由此可能導致相關并發癥的發生[9-10]。口內骨屬于膜內成骨，相比于軟骨內成骨的髂骨或脛骨有著較少的骨吸收率，但有限的骨量來源限制了它的臨床應用[11-12]。

去蛋白牛骨基質(deproteinized bovine bone mineral, DBBM)來源廣泛且吸收率低，是目前臨床上廣泛應用的骨代用品。有研究表明自體塊狀骨移植時，將DBBM充填于骨塊之間的間隙可明顯減少塊狀骨的吸收量[13]。此外，為了避免軟組織長入，促進骨生成，更多研究推薦在其表面使用可吸收生物膜[12,14-15]。Chappuis等[16]一項10年前瞻性臨床研究表明，在水平向骨缺損患者進行口內來源的自體骨移植表面覆蓋DBBM和生物膜時，可明顯減少其表面的吸收率。然而，這些研究數據大多來源于對增量位點牙槽嵴頂的測量，關于植骨區中段和基底部的骨量變化卻鮮見報道。

本研究通過錐形束CT對骨增量位點不同時間節點，不同區段量化指標的檢測，評估口內來源自體塊骨表面覆蓋DBBM和膠原膜進行骨增量時，牙槽嵴頂、牙槽嵴中段和牙槽嵴基底部骨改建規律，從而為臨床實踐提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年9月期間于合肥市口腔醫院就診，術前CBCT評估骨量嚴重不足，需行骨增量患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②缺損區為水平向或水平向伴垂直向骨缺損，且牙槽嵴中段唇舌向骨厚度≤5 mm，不能同期植入種植體，需先行骨增量者；③患者身體健康，無糖尿病、甲狀腺功能減退癥或貧血等可能影響骨愈合的系統性疾病；④患者無吸煙、酗酒等不良嗜好，精神健康。排除標準：①系統性疾病不能開展植骨手術患者；②嚴重的糖尿病、牙周病未能控制，且依從性不良者；③局部急性炎癥未控制；④近一年進行過頜面部放射治療的患者；⑤重度吸煙患者(>10支/d)。根據納入排除標準，本研究共納入患者10例(21個缺牙位點)，其中男4例，女6例，年齡19～57歲，平均年齡(37.9±12.6)歲。本研究經院倫理委員會評審通過，所有患者均知情同意。

1.2 臨床操作過程

1.2.1 術前準備 患者術前常規拍攝CBCT，擬定治療方案為自體塊狀骨結合GBR技術先行骨重建，半年后再行種植體植入。術前1～2周行牙周潔治。實驗室檢查包括血常規、凝血功能、肝腎功能、乙肝五項、丙肝抗體、艾滋抗體和梅毒抗體檢測。術前用藥：術前1 h口服頭孢拉丁或阿莫西林膠囊0.5 g+替硝唑片1.0 g+地塞米松片1.5 mg，青霉素過敏者改用0.3 g羅紅霉素片+替硝唑片1.0 g+地塞米松片1.5 mg預防感染。

1.2.2 手術方法 患者仰臥位，常規鋪巾消毒。4%鹽酸阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉。受區：行牙槽嵴頂正中切開，于鄰牙遠中(近中)作垂直減張切口，翻全厚瓣，仔細清理骨面殘余軟組織后，使用牙周探針測量骨缺損量(垂直和水平向)，記錄。供區(受區位于下前牙時，為了減少創傷，供區選擇頦部，其余位點供區選擇下頜外斜線)：①下頜外斜線：于下頜第二磨牙或第三磨牙遠中牙槽嵴頂作偏頰側切口，后沿頰側齦溝內延伸至第一磨牙近中，作垂直減張切口，翻全厚瓣，充分暴露頰側外斜線和部分升支，按照記錄的受區缺損大小，在避開牙根和下牙槽神經血管束等重要解剖結構的基礎上使用超聲骨刀進行骨塊的制取；②頦部：下前牙齦溝內切口，向兩側延伸至第一前磨牙遠中，翻全厚瓣，距離頦孔前和下前牙根尖下方5 mm超聲骨刀截骨。取下的骨塊按照受區骨面外形進行修整以適應受區形態。受區預備，小球鉆打孔去皮質化。使用1～3顆拉力螺釘固定骨塊。5 mL注射器吸取供區骨髓腔內血液，混合Bio-oss骨粉后充填于骨塊與受區骨或骨塊與骨塊之間的間隙以及塊狀骨表面。移植材料表面覆蓋海奧生物膜后減張黏骨膜瓣，供區和受區均使用4-0可吸收縫線縫合，關閉創口(圖1)。

1.2.3 術后處理 術后口服頭孢拉定膠囊或阿莫西林膠囊0.25 g/次，替硝唑片0.5 g/次，地塞米松片0.75 mg/次，一天三次。青霉素過敏者改用羅紅霉素0.15 g/次，一天兩次，替硝唑片0.5 g/次，地塞米松片0.75 mg/次，一天三次，預防感染。其中地塞米松片連續使用3 d，其余抗生素使用一周。術后對患者進行口腔衛生維護指導，濃替硝唑含漱液含漱1～2周用于口內菌斑控制。術后14 d復診拆除縫線。

A：翻瓣、測量，確定取骨大小；B：升支取骨；C：受區去皮質化；D：將自體骨塊固定于受區；E：填充去蛋白牛骨基質；F：表面覆蓋可吸收生物膜；G:減張縫合；H:頦部取骨；I:將取得的骨塊固定于受區；J:受區與塊骨間隙內填入骨替代材料后蓋可吸收生物膜；K:減張縫合

1.3 術后評價

術后對患者創口愈合情況、患者滿意度和并發癥發生率進行統計。分別于術前、術后即刻和種植體植入前(愈合期4～9個月，平均(6.20±1.75)個月)拍攝CBCT，參照Block等[17]報道的測量方法對擬種植位點進行測量(圖2)，選擇如下測量指標：①牙槽嵴頂寬度(牙槽嵴頂點下2 mm處牙槽嵴唇舌向寬度)；②牙槽嵴中部骨寬度(牙槽嵴頂寬度中點與牙槽骨基部中點連線的1/2處)；③牙槽嵴基部骨寬度(上、下頜牙槽骨頰側皮質骨最凹陷處的頰舌向骨寬度)。

O點：上、下頜牙槽骨頰側皮質骨最凹陷處；OQ:牙槽基部骨寬度；EF:牙槽骨中部骨寬度；GH:牙槽嵴頂部骨寬度；P1：鼻嵴的頂點；P2：頦部的最前點

測量由同一位醫生完成，每個位點測量2次并取均值，記錄。并進行增量骨吸收率計算。增量骨吸收率=(術后即刻骨增量值-最終骨增量值)÷術后即刻骨增量值×100%。術后即刻骨增量值=術后即刻唇舌向骨厚度-原有骨厚度；最終骨增量值=種植體植入前唇舌向骨厚度-原有骨厚度。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般情況

10例患者均順利完成取骨和植骨手術，術后均無頭暈、頭痛等不適，一例患者(2個位點)出現移植骨塊暴露，暴露率9.52%(圖3)。暴露表面雙氧水+滅菌水沖洗，一周一次，連續4周。至種植體植入前，暴露位點中一處部分骨塊與受區形成骨結合，外表面污染骨塊形成死骨排出；另一處創口軟組織閉合(圖4)。其余位點至種植體植入前均愈合良好。

2.2 擬種植位點牙槽嵴頂、中段及基底部增量骨改建情況

牙槽嵴頂、中段和基底部骨實際增量分別為：(3.93±1.80)mm、(3.90±1.60)mm和(2.89±1.43)mm，增量效果明顯(表1)。三組間移植骨吸收率Mann-Whitney秩和檢驗結果顯示有顯著性差異(P=0.01)。組間兩兩比較結果顯示，牙槽嵴頂與基底部吸收率存在顯著性差異(P=0.002)；牙槽嵴頂與牙槽嵴中段吸收率無顯著性差異(P=0.097)；牙槽嵴中段與牙槽嵴基底部吸收率無顯著性差異(P=0.182)(圖5)(表1)。

圖3 術后2周拆線時骨塊部分暴露Fig.3 Partial exposure of bone during suture removal in 2 weeks after operation

A:種植體植入前暴露骨塊部分壞死;B:原移植物暴露部分消失，軟組織愈合良好

圖5 影像學觀察不同時期骨改建情況Fig.5 Imaging observation of bone remodeling in different periods

表1 擬種植位點牙槽嵴頂、牙槽嵴中段及基底部骨增量及骨吸收情況

3 討 論

骨增量中，移植材料的吸收和改建是植入物與受區骨結合的固有結果，其過程與骨折愈合非常相似[18]。Jensen等[19]的系統性綜述回顧顯示，單純使用顆粒狀骨替代材料進行骨增量時，約有26.2%的患者在種植體植入時需要再次進行GBR，而在口內來源塊狀骨移植病例中，僅有4.7%的病例需要二次植骨，因此，使用口內來源塊骨進行牙槽嵴增量相較于單純使用顆粒狀骨增量材料有著更好的形態穩定性。自體骨塊的獲取需要開辟第二術區，而取骨可能會導致供區并發癥的發生，這常常給患者帶來一定的痛苦[9,20-21]。為了減少自體骨的用量，很多學者嘗試使用自體骨顆粒混合人工骨替代材料進行骨缺損的修復，獲得了一定的臨床效果。然而，由于顆粒骨穩定性較差，種植體植入前，越是靠近牙槽嵴頂，骨吸收越明顯，而眾所周知，種植體頸部需要足夠的骨支持才能取得長期的穩定性，特別是在上前牙美學區[22]。本研究中，牙槽嵴頂處的骨吸收率與中段類似，說明塊狀自體骨對嵴頂有著很好的形態維持作用，取得了良好的臨床效果。

本研究中，有三個下頜增量位點基部骨吸收率出現負值，這表明在這些位點，不但沒有出現移植骨的吸收，反而出現了骨量的增加。分析原因可能是：①覆蓋于植骨材料表面的生物膜沒有采用固位鈦釘進行固定，在愈合過程中，由于黏膜或肌肉的移動、壓迫而導致了顆粒狀骨材料移位至植骨區基底部；②顆粒狀植骨材料在重力作用下向植骨區基底部沉積所致。提示在使用顆粒狀骨材料進行下頜大范圍GBR時，應盡可能使用膜釘對生物膜進行固定，以防材料的移動和流失。

創口裂開、移植骨塊暴露是自體塊骨移植常見并發癥[23]。發生創口裂開的主要原因是減張不充分或移植骨塊存在銳利的邊緣，文獻報道發生率約為9.5%[24]。本研究中，21個骨增量位點中有2個位點發生移植骨塊的早期暴露，發生率為9.52%，這與此前的研究結果相類似。在創口愈合的過程中發現創口裂開，移植骨塊或固位螺釘暴露時，對于裂開的軟組織瓣，切忌拉攏縫合。此時暴露骨塊采用的措施是使用金剛砂球鉆磨平尖銳邊緣，囑患者餐后氯己定含漱，密切觀察，保持創口的清潔。若發現移植骨塊暴露>1/2，預后不良時，應及時移除塊狀骨；對于骨塊固定螺釘，術后2個月可進行去固定螺釘測試，即暴露固定螺釘，旋松后觀察移植骨塊是否有微動，如果松動，則移除移植骨塊。若無微動，則可將固定螺釘重新擰緊，待4個月時再取出[25]。

在運用CBCT進行測量時，如何確保術前、術后即刻和種植體植入前位點的一致性是本研究的關鍵。以拉力螺釘和天然牙為參照對象進行位點定位的方法，確保了測量的準確性和可重復性。另外，全部數據由一位醫生在圖像放大5倍的前提下進行兩次測量再取均值來獲取，極大地降低了人為誤差。

綜上所述，在牙槽嵴骨缺損進行引導性骨再生時，口內來源自體骨聯合去蛋白牛骨基質表面覆蓋生物膠原膜可有效增加牙槽嵴各區段水平向骨寬度。牙槽嵴頂處骨改建較基底部更加活躍，吸收率明顯增大，提示我們在臨床操作時應加強嵴頂處的增量水平，以盡量避免種植體植入時的二次植骨。