自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術用于老年中耳膽脂瘤患者治療的療效及安全性分析

王葉，張宏征，黃瑞通

（1.惠州第六人民醫院耳鼻喉科，廣東惠州 516211；2.南方醫科大學珠江醫院耳鼻咽喉科，廣東廣州 510110）

中耳膽脂瘤是一種以蛋白鱗狀上皮異常積聚于中鼓室、上鼓室、乳突或巖尖等部位，從而損傷中耳聽力結構和相鄰顱骨，其不僅影響患者聽力，而且會引發面神經病變、前庭病變、顱內感染、腦膿腫等并發癥，給患者的健康和生活帶來嚴重影響［1］。因現階段尚無有效的保守治療方法，加上中耳膽脂瘤的預后不良，一旦確診應立即采取手術治療。臨床常用的經典完壁式乳突切除術鼓室成形術雖然能夠去除病灶、改善聽力，但其并發癥及預后均難以滿足臨床需求。

自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術在中耳膽脂瘤治療中已有應用，且臨床價值已得到證實，但用于臨床推廣尚缺乏數據支持［2］。本文采用自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術對老年中耳膽脂瘤患者予以治療，獲得了顯著的臨床療效，并將其與同期采用經典完壁式乳突切除術鼓室成形術治療的老年中耳膽脂瘤患者的臨床數據進行比較研究，旨在證實自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術用于老年中耳膽脂瘤治療中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年9 月至2018 年9 月在惠州市第六人民醫院手術治療的80 例老年中耳膽脂瘤患者，采用隨機數字表法分為觀察組41 例和對照組39 例。觀察組男性26 例，女性15 例；年齡60～79 歲，平均（66.62±5.65）歲；瘤體大小1.43～3.85 cm，平均（2.68±1.53）cm；病程1～6 年，平均（4.36±1.25）年。對照組男性25 例，女性14例；年齡60～78 歲，平均（65.83±5.46）歲；瘤體1.48～3.81 cm，平均（2.66±1.48）cm；病程1～6 年，平均（4.28±1.23）年。納入標準：①經臨床癥狀、CT 等影像學檢查及術后病理組織檢查病例均符合2012 年中華醫學會制定的《中耳炎臨床分類和手術分型指南》［3］中耳膽脂瘤的診斷標準；②術前檢查具有明確的手術指征，均為手術適應癥［4］；③年齡＞60 歲；④自愿參與研究并簽署知情同意書；⑤確保提供資料和數據的準確性，并簽署《提供數據準確性聲明》［5］。排除標準：①誘發腦膜炎；②其他系統重大疾病；③耳部患有其他對聽力產生影響的疾病；④研究前15 d 內或研究過程中服用激素類、耳毒類等影響療效評價或聽力的藥物［6］；⑤伴有嚴重的精神和認知障礙；⑥研究所需數據缺失。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、瘤體大小及病程等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用經典完壁式乳突切除術鼓室成形術治療。①術前準備：術前對患者進行耳部和心、肺、肝、腎等功能檢查，確定手術入路并對手術風險予以評估。②手術操作：病例采用氣管插管全身麻醉，麻醉起效后選擇鼓竇入路，依次切開乳突直至上鼓室；詳細觀察病灶位置、大小等情況，常規切除鼓室內膽脂瘤病灶，切取部分顳筋膜用來覆蓋聽骨和中下鼓室、成形鼓室，完成鼓室成形術；檢查術后無異常，常規縫合，完成手術。③術后操作：常規監測臨床指標、處理并發癥，給予患者飲食指導及注意事項的宣教。

1.2.2 觀察組 采用自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術予以治療，①術前準備：術前常規行耳部和心、肺、肝、腎等檢查，對手術風險予以評估。②手術操作：病例均采用氣管插管全身麻醉，麻醉起效后由耳后切開入路，切取適量顳筋膜作為自體移植材料備用；依次切開乳突直至上鼓室，常規切除鼓室內膽脂瘤病灶，取2 塊乳突區皮質骨，完成自體皮質骨重建外耳道后壁重建，骨粉填塞乳突；檢查術后無異常，常規縫合、完成手術。③術后操作：常規監測臨床指標、處理并發癥，給予患者飲食指導和注意事項的宣教。

1.3 療效標準

①治療療效：出院3 個月后復查，使用世界衛生組織制定的《聽力改善判定根據世界衛生組織標準》［7］，對研究對象療效進行評價。評價內容包括癥狀、氣導水平、復發和并發癥情況等內容：顯效為有關膽脂瘤的臨床癥狀完全消失，氣導水＜40 dB 或氣導聽力提高＞10 dB，治療后無復發，未出現并發癥；緩解為有關膽脂瘤的臨床癥狀明顯緩解，氣導聽力提高＞10 dB，但氣導水平＞40 dB或治療后無復發，出現輕微并發癥；無效為有關膽脂瘤的臨床癥狀無明顯緩解或進一步加重、完全消失，氣導水平＞40 dB，氣導聽力提高＜10 dB［8］。總有效率=（顯效+有效）病例數/研究病例數×100%，總有效率越高，療效越好。②安全性：統計患者治療過程中出現的感染、出血、眩暈等并發癥病例數，計算并發癥發生率，并發癥發生率越低，安全性越高。③術后數據：包括術后外耳道、骨膜愈合和穿孔等情況的評價比較，外耳道后壁重建成功率越高，手術越具優勢；骨膜I 期愈合率越高，手術越具有優勢；耳膜穿孔率越低，手術越具有優勢。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

觀察組治療后臨床療效高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.986,P=0.032）。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效情況

2.2 兩組治療后并發癥發生率比較

所有研究對象均順利完成手術治療，未出現嚴重并發癥病例，部分出現輕微并發癥病例，經對癥處理后康復，未影響研究進程。兩組治療后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=4.986,P=0.056）。見表2。

表2 兩組治療后并發癥發生率情況

2.3 兩組術后骨膜I 期愈合率、外耳道后壁重建成功率及耳膜穿孔率比較

觀察組術后骨膜I 期愈合率高于對照組，而耳膜穿孔率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后外耳道后壁重建成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后骨膜I 期愈合率、外耳道后壁重建成功率及耳膜穿孔率比較 ［n(%)］

3 討論

隨著中耳膽脂瘤發病率的增加，其臨床研究逐漸增多，對其危害的認識進一步提升。研究顯示，中耳膽脂瘤不僅影響患者聽力，進而影響其工作和生活，而且會引發面神經病變、前庭病變、顱內感染、腦膿腫等多種疾病，進一步危害患者健康［9］。現階段臨床對中耳膽脂瘤治療方法的研究較多，但仍未獲得有效的保守治療方法，且中耳膽脂瘤多預后不良，因此手術治療是現階段中耳膽脂瘤治療的首選方法［10］。經典完壁式乳突切除術鼓室成形術和自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術均是臨床治療中耳膽脂瘤的常用術式，但現有研究對其臨床價值的研究尚未獲得一致的結論［11-13］，其不僅影響研究數據對臨床治療方式的選擇，而且會影響手術方式的推廣和患者預后的改善［14］。因此對經典完壁式乳突切除術鼓室成形術和自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術在老年中耳膽脂瘤治療中價值的比較研究適應臨床需求，具有重要的價值。

本研究結果發現，采用自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術治療的總效率高于經典完壁式乳突切除術鼓室成形術治療，從而證實自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術在老年中耳膽脂瘤治療中的療效具有優勢，此結果與劉勇等［15］研究結論一致。與此同時，所有病例均順利完成手術治療，未出現嚴重并發癥的病例，出現輕微并發癥的病例經對癥處理后亦恢復正常。采用自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術治療的并發癥發生率略低于經典完壁式乳突切除術鼓室成形術治療，從而證實兩種手術方式的安全性無顯著差異。此研究結論與阮奕勁等［16］及沈月湘等［17］研究結論一致。但本研究的并發癥發生率高于相關研究的并發癥發生率，可能與廣東省惠州市第六人民醫院醫師手術水平和臨床經驗欠缺、病例年齡過高及并發癥控制經驗缺乏等因素有關。因此本研究不僅證實了兩種術式的安全性無差異，而且對手術水平和臨床經驗的提升具有指導價值，進而提升了研究的臨床價值。

此外，觀察組術后骨膜I 期愈合率高于對照組，而耳膜穿孔率低于對照組，比較有差異；兩組術后外耳道后壁重建成功率比較無差異。從而證實在老年中耳膽脂瘤治療中，采用自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術具有優勢，此研究結論與陸玲等［18］研究結論一致。雖然兩研究數據存在一定差異，但考慮到兩種研究選取病例的標準不同，與評價標準差異等因素有關，不會影響研究結論的準確性，從而支持該研究在老年中耳膽脂瘤治療中自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術具有優勢的結論。

經典完壁式乳突切除術鼓室成形術具有開展時間長、手術方案成熟、臨床經驗豐富等優點，受到了臨床醫患的認可。自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術雖然存在開展時間較短、臨床經驗缺乏等缺陷，但已有研究證實，其臨床療效和術后數據優于經典完壁式乳突切除術鼓室成形術［19］。但現有研究尚缺乏對兩種手術方式臨床價值的比較研究，尤其是對兩種手術方式用于老年中耳膽脂瘤治療中價值的比較研究尚處于空白狀態［20］，無法指導臨床手術方式的選擇，進而影響臨床療效和患者的預后。因此，對經典完壁式乳突切除術鼓室成形術和自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術兩種手術方式用于老年中耳膽脂瘤治療中價值的比較具有重要的臨床價值。

綜上所述，自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術用于老年中耳膽脂瘤治療中具有療效顯著、安全性高、術后恢復佳等優勢，值得臨床推廣應用。