氯吡格雷聯合尿激酶靜脈溶栓治療大腦中動脈致急性腦梗死的效果及其對顱內動脈血流的影響

馮鴿，董東梅，高西平，王麗萍

（開封市人民醫院神經內科，河南開封 475000）

大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）為頸內動脈的在大腦中的直接延續，若其近段主干堵塞可引起大腦前循環完全梗死，臨床治療以靜脈溶栓聯合抗凝為主［1］。尿激酶是治療MCA 致急性腦梗死老年患者常用的靜脈溶栓藥物，改善顱內血液循環，但因其對纖維蛋白原的降解作用時間有限，且部分患者局部出血等不良反應發生率較高。因此，開封市人民醫院選取MCA 致急性腦梗死老年患者開展氯吡格雷聯合尿激酶治療的臨床效果研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2019 年8 月于開封市人民醫院就診的MCA 致急性腦梗死老年患者125例，符合2018 年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中急性腦梗死的診斷標準［2］，排除凝血功能異常、藥物禁忌證和脫落病例等患者，按照隨機數字表法分為對照組（63 例）和研究組（62例）。對照組男34 例，女29 例；年齡66～78 歲，平均（72.84±3.57）歲；發作頻率2～5 次，平均（3.39±0.96）次；溶栓時間1.2～4.8 h，平均（2.74±0.32）h。研究組男28 例，女34 例；年齡65～79 歲，平均（72.61±3.42）歲；發作頻率2～5次，平均（3.43±0.86）次；溶栓時間1.3～4.9 h，平均（2.82±0.45）h。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以基礎治療：針對高血脂、高血壓及糖尿病的患者給予調血脂、降壓、降糖等對癥治療。兩組患者溶栓后24 h 均復查頭顱CT以確定是否發生腦出血，確診無腦出血后次日口服300 mg 阿司匹林（江西制藥；國藥準字H36020722），此后口服100 mg，持續2 周。對照組給予尿激酶靜脈溶栓治療：于患者溶栓時間窗內，用100 mL 生理鹽水稀釋150 萬單位尿激酶（南京南大藥業；國藥準字H32023290）后于1 h內靜脈滴注。研究組在對照組的基礎上增加氯吡格雷治療：次日口服300 mg 氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥；國藥準字J20180029），此后口服75 mg，持續2 周。

1.3 觀察指標

①臨床療效［3］。治愈：神經功能缺損評分量表（NIHSS）評分下降幅度大于90%；顯效：NIHSS 評分下降幅度46%～90%；有效：NIHSS 評分下降幅度18%～45%；無效：未達有效標準。②顱內動脈血流動力學指標：分別于治療前、治療1 周末和2 周末經顱彩色多普勒超聲檢測患者血管收縮期血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、脈沖指數（PI），其中Vs、Vd、Vm 與顱內動脈血流動力學正相關，PI 與顱內動脈血流動力學負相關。③神經功能：經NIHSS 評價，總分為42 分，評分與神經功能負相關。④安全性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析。計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較

對照組中，治愈9 例，顯效17 例，有效19例，無效18 例，臨床有效率為71.43%；研究組中，治愈12 例，顯效19 例，有效25 例，無效6例，臨床有效率為90.32%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.067,P=0.000）。

2.2 兩組患者顱內動脈血流動力學指標比較

治療1 周末、治療2 周末兩組患者Vs、Vd、Vm 均較治療前顯著升高，PI 均較治療前顯著降低，且研究組改善效果高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者顱內動脈血流動力學指標比較（）

表1 兩組患者顱內動脈血流動力學指標比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者NIHSS 評分比較

治療1 周末、治療2 周末兩組患者NIHSS 評分均較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較（,分）

表2 兩組患者NIHSS 評分比較（,分）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.4 藥物安全性

對照組腦出血1 例，消化道出血1 例，牙齦出血1 例，血尿1 例，皮下出血2 例，并發癥發生率9.52%，死亡率4.76%；研究組腦出血1 例，消化道出血1 例，牙齦出血2 例，血尿1 例，皮下出血3 例，并發癥發生率12.90%，死亡率1.61%；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.359,P=0.549），死亡率比較，差異無統計學意義（χ2=0.242,P=0.623）。

3 討論

MCA 致急性腦梗死起病急，進展快，主要治療方案為超早期溶栓治療聯合溶栓后抗血小板治療。其中尿激酶為纖維蛋白溶解劑，可通過作用于內源性纖維蛋白溶解系統將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，促進纖維蛋白凝塊溶解，降解血液循環中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纖維蛋白原等的含量，從而改善機體腦組織血液循環。阿司匹林可通過抑制血小板前列腺素環氧合酶2（COX-2）途徑抑制血小板聚集［4］，可一定程度上改善顱內動脈血流動力學、促進神經功能恢復。

本研究中，研究組臨床有效率顯著高于對照組，兩組并發癥發生率及死亡率無顯著差異。表明氯吡格雷聯合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 治療急性腦梗死患者雖然提升出血風險，但安全性仍較高，且同時可提高治療療效。治療1 周末、治療2周末研究組Vs、Vd、Vm 均顯著高于對照組；研究組PI 均顯著低于對照組，表明氯吡格雷聯合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 致急性腦梗死患者可改善顱內動脈血流動力學。尿激酶可通過作用于內源性纖維蛋白溶解系統將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，促進纖維蛋白凝塊溶解，降低凝血物質，在溶栓時間窗內恢復顱內動脈血流動力學；溶栓后聯合使用的阿司匹林可通過抑制血小板前列腺素COX-2、血栓烷A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，改善溶栓后顱內動脈血流動力學；氯吡格雷可通過選擇性地不可逆抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結合及繼發的ADP 介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 復合物的活化，影響用藥期間血小板的整個生命周期，進一步抑制血小板聚集，從而進一步改善顱內動脈血流動力學［5］。

本研究中，治療1 周末、治療2 周末研究組NIHSS 評分均顯著低于對照組，表明氯吡格雷聯合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 致急性腦梗死患者可促進神經功能恢復。尿激酶為纖維蛋白溶解劑，可通過促進纖維蛋白凝塊溶解，降解血液循環中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纖維蛋白原等凝血物質，于溶栓時間窗內增加缺血腦組織區域血液灌注量，挽救受累缺血半暗帶腦組織，減少神經功能損傷；溶栓后聯合使用的阿司匹林可通過抑制血小板環氧化酶激活途徑阻斷血小板聚集，進一步增加腦組織血供，促進其神經功能的恢復；氯吡格雷經生物轉化后可選擇性地不可逆抑制ADP 途徑及可纖維蛋白原連接結合途徑從而強效阻斷血小板聚集，更進一步改善腦組織血液循環，促進患者神經功能恢復［6］。

綜上所述，氯吡格雷聯合尿激酶靜脈溶栓治療MCA 致急性腦梗死患者效果確切，可改善顱內動脈血流動力學指標和腦組織血液循環，促進神經功能恢復，值得臨床推廣。