球囊輔助內鏡下逆行胰膽管造影術治療膽總管/胰-空腸吻合口狹窄后復發再狹窄的影響

田斌

（焦作市第二人民醫院，河南焦作 454000）

膽管-空腸吻合口狹窄或胰-空腸吻合口狹窄是經歷膽總管-空腸吻合術或胰-十二指腸切除術后發生的嚴重并發癥，可繼發阻塞性黃疸、膽結石、膽管炎或胰腺炎［1-2］。由于接受上述手術的患者大多中惡性腫瘤、嚴重肝膽胰腺病變，因此選擇常規的再擴張術不僅操作難度高，術后也極易出現多種并發癥，危及患者生命［3-4］。球囊輔助內鏡（balloon-assisted endoscopy,BAE）可通過微創的方式對常規內窺鏡無法進入的狹窄部位或遠端實施球囊擴張或支架置入，近年來已應用于腦出血、氣管狹窄以及吻合口狹窄的治療中，目前對于該治療手段的有效性和安全性已得到廣泛的認可，但鮮有對其較長時期的觀察研究［5-6］。鑒于此，本研究通過回顧性分析采用BAE 輔助內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）治療的膽管-空腸吻合口狹窄或胰-空腸吻合口狹窄患者術后3 年的吻合口再狹窄復發情況及其影響因素，進一步探討BAE-ERCP 的遠期療效以及早期預測方向，為臨床治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2016 年10 月至2017 年5 月于焦作市第二人民醫院行BAE+ERCP 治療的78 例膽總管/胰-空腸吻合口狹窄患者作為研究對象進行回顧性分析。患者男51 例，女27 例；年齡41～83 歲，平均（63.25±8.93）歲。納入標準：①所有患者均具有肝切除術、肝外膽管切除術或Child 胰十二指腸切除術等治療史，經影像學檢查顯示有膽管炎或胰腺炎癥狀，以及吻合口狹窄；②自愿接受BAE+ERCP 手術治療；③隨訪時間≥12 個月，具備完整的臨床資料和相關影像學檢查結果。排除已接受其他狹窄治療方案、BAE+ERCP 失敗轉經皮肝膽治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 BAE-ERCP 過程中，采用BAE進行膽道插管，完成后導入剛性導絲，采用氣囊導管在狹窄處維持擴張1 min，若狹窄無法解決則置入支架，若伴有膽石癥則采用球囊導管或籃式導管去除結石。置入支架的患者每月門診隨訪，通過血液檢測排除膽管炎或膽汁淤積，若有上述疑似癥狀者可進一步進行超聲檢查或CT 檢查，確診后給予針對性治療措施。每3 個月更換一側支架，并在內鏡下評估吻合口狹窄情況，當吻合口狹窄基本恢復后則停止置入支架。

1.2.2 研究方法 在首次BAE-ERCP 術后再次出現吻合口狹窄則為復發，并記錄復發的時間。根據術后3 年內患者是否復發吻合口再狹窄分為復發組和正常組，對兩組患者的首次BAE-ERCP 時的臨床資料及手術情況進行整理和比較分析。

1.3 統計學方法

將所得數據錄入SPSS 24.0 軟件進行統計分析。計數資料以例表示，計量資料呈非正態分布，以中位數（最小值，最大值）表示，采用秩和檢驗。對吻合口再狹窄的影響因素采用二元Logistic回歸分析，兩因素間相關性采用Spearman 相關性分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口再狹窄發生情況

78 例患者3 年吻合口再狹窄共發生25 例，未發生吻合口再狹窄53 例，吻合口再狹窄發生率為32.05%，其中一年內復發15 例，復發率為19.23%。

2.2 分組臨床資料比較

分組后復發組患者術后有吻合部腰狀線的患者人數相比正常組更多，且原發病術后至BAEERCP 的時間也較正常組延長，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。經二元Logistic 回歸分析，術后有吻合部腰狀線和原發病術后至BAEERCP 的時間延長均為影響吻合部再狹窄的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。Spearman 相關性分析顯示，術后有吻合部腰狀線與BAE 直徑無相關性（r=0.170,P=0.137）。

表1 分組臨床資料比較

圖1 影響BAE-ERCP 術后吻合部再狹窄的Logistic 回歸分析

3 討論

隨著微創技術的不斷發展以及內鏡穿透性及其診療性的完善，既往只能通過經皮肝膽治療的膽管/胰-空腸吻合術現在也可通過微創手術完成，吻合口狹窄作為肝膽外科術后嚴重的不良事件，可繼發多種并發癥對于大多數處于耐受能力較弱的惡性腫瘤患者來說，并發癥的發生與死亡率密切相關［7-8］。有研究報道上述術后并發癥的致死率約為3%～13%［9-10］。因此以減少創傷和侵入性操作為主要優勢的微創治療手段不僅可以減少患者手術痛苦，同時可因并發癥風險的降低而達到有效提高生存質量和延長生存周期的目的。雖然BAE在我國臨床多個領域中已有廣泛應用的有效性報道，但對于治療吻合口狹窄的報道并不多見。現有的文獻資料顯示，BAE-ERCP 在國外同類疾病中的有效率較高，通過進行球囊擴張或支架置入后，患者短期吻合口狹窄的擴張有效率可達70%～100%［11］。然而對于治療方案的有效性來說，僅通過短期療效進行判定顯然是不夠的，鑒于此，筆者擬定了對BAE-ERCP 較長時期預后的隨訪調查和回顧性分析。結果顯示，在BAE-ERCP 術后3年內吻合口再狹窄率達32.05%，其中一年內復發率為19.23%。從復發的時間上看，大多數患者的復發發生在一年以后，這一結果符合上述相關研究超70%的短期有效率。然而也有學者的隨訪調查發現BAE-ERCP 的復發率高達50%～71%，其影響因素并不明確［12］。但通過其他文獻資料可以推測，支架置入及其周期可能是導致復發率差異的重要因素。對于球囊擴張并不理想的患者，支架置入可以有效階段短期內的吻合口狹窄問題，但由于支架的存在可對吻合口的通暢度造成損傷，另外長時間的置入也會大大增加感染的風險，因此在本研究中要求所有患者每月進行門診隨訪和影像學檢查，并定期對支架作用后的吻合口狹窄改善情況進行評估，必要時可以不再置入。有研究報道經BAE-ERCP 置入支架的時間為1～30 個月，平均支架置入時間為5.6 個月［13］，因此在維持支架置入期間，吻合口狹窄的復發率相對較低，可能也是本研究患者中1 年復發率較低的主要原因。

其次，通過對分組后患者的手術相關資料進行比較發現，術后吻合部腰狀線的存在以及原發病術后至BAE-ERCP 的時間是導致吻合口再狹窄的危險因素。其中吻合部腰狀線的存在機制尚不清楚，鑒于組織彈性可受球囊擴張程度的影響，因此筆者對BAE 直徑和吻合部腰狀線進行相關性分析，結果顯示與BAE 直徑無關。因此推測吻合部腰狀線可能是預測吻合口再狹窄的特異性指標。而原發病術后至BAE-ERCP 的時間延長對吻合口再狹窄的影響，筆者認為吻合口狹窄作為原發病術后的常見并發癥，患者并未給予足夠的關注，或無法耐受經皮肝膽治療方案，以至于錯過了早期治療的優勢是導致這一因素在本次研究結果中存在突出表現的主要原因。

綜上所述，本研究認為BAE-ERCP 治療膽總管/胰-空腸吻合口狹窄后1 年或3 年內均有一定的吻合口再狹窄率，通過觀察術后吻合口狹窄恢復情況可判斷吻合口再狹窄風險，而通過盡早進行首次BAE-ERCP 治療也可降低吻合口再狹窄的風險。