醫院用藥差錯常見類型案例回溯、誘因分析及預防策略＊

張旭，孫福生，田震學，閆美興

（1.福建省 泉州市 福興婦產醫院 藥劑科 362000； 2.山東省 青島市 青島市市立醫院 藥劑科 266011； 3.山東省 青島市 青島市婦女兒童醫院 藥劑科 266034）

據山西醫科大學第二醫院、省醫調委婦產科專家陳貴嶺統計，“在醫療事故的相關因素中，48%與手術相關，19%與藥物相關，14%與感染相關，13%與技術相 關。”[1]數據顯示，在醫療事故的相關因素中，藥物因素高居第二位，其在醫療安全上的重要性不言 而喻。

在網絡技術與醫療技術日新月異的背景下，隨意社會物質生活水平的逐步改善，社會大眾的健康意識、法律意識都得到了顯著提升，人們對醫療衛生服務質量的要求也逐漸提高[2]。用藥安全事件影響甚遠。

據美國藥物科學研究院2006 年7 月公布的研究報告顯示，美國每年受到用藥差錯（ME）傷害的人數大約有150 萬人，造成的額外費用超過35 億美元，每年因藥品不良事件（ADE）造成癱瘓的醫療傷害約占19%，其中因ME 導致者高達45%。ME 后果嚴重，它一方面造成藥源性疾病甚至死亡，給患者帶來物質的損失與精神上的痛苦；另一方面又增加了醫療成本，浪費醫療資源并影響醫院的品牌信譽。因此，探討用藥差錯的誘因及其防范措施意義重大。

1 資料與方法

1.1 資料來源

筆者對某二級乙等綜合醫院藥劑科2018 年1～12月“用藥差錯事故登記表”數據進行匯總分析，查找用藥差錯發生的原因。

1.2 研究方法

1.2.1 用藥差錯定義與分級

根據《中國用藥錯誤管理專家共識》，用藥差錯（ME），是指藥物使用及管理過程中出現的任何可預防的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害。……