經(jīng)鼻高流量（HFNC）在機械通氣患者序慣性脫機過程中的應(yīng)用

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院（467000）劉艷輝 王建文 范永會

機械通氣在危重癥患者中起著重要的救治作用，當患者序慣性脫機的過程中，會因為呼吸肌勞損等原因?qū)е鲁窓C失敗，需要再次插管，通常需要持續(xù)性的氣道正壓通氣進行輔助治療，是患者成功治療的重要手段[1][2]。但正壓通氣對患者的配合程度要求高，并且舒適度低，需要大量的鎮(zhèn)靜劑配合使用，因此臨床上現(xiàn)在主要使用高流量氧療替代其作為序慣性脫機中的輔助治療[3]。高流量氧療可持續(xù)提供高流量的氧氣濃度，同時具有加濕加熱功能，在臨床氧療應(yīng)用中效果良好[4]。本文通過對比分析高流量氧療在機械通氣序慣性脫機中的應(yīng)用療效，旨在為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月～2020年6月我院收治的機械通氣患者60例，將患者隨機分為觀察組（采用無創(chuàng)正壓通氣）和對照組（采用經(jīng)鼻高流量氧療）。其中觀察組性別比例（男/女）為20/10，平均年齡（71.5±10.5）歲，有創(chuàng)機械通氣時間（6.5±2.5）d，呼吸衰竭原因：8例胸部損傷，12例心功能不全，10例外科術(shù)后；對照組性別比例（男/女）為19/11，平均年齡（71.8±9.8）歲，有創(chuàng)機械通氣時間（6.3±1.5）d，呼吸衰竭原因：9例胸部損傷，13例心功能不全，8例外科術(shù)后。收集兩組患者的一般資料，分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的年齡、性別、呼吸衰竭原因等差異不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

排除標準：①入院24小時內(nèi)自動出院或者死亡的患者；②患有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③慢阻肺患者急性加重期，入院時PaCO2≥50mmHg；④惡性腫瘤晚期；⑤合并其他嚴重的心包炎、心肌炎等影響本研究的疾病。

1.2 方法 對照組采用無創(chuàng)正壓通氣進行輔助治療，選擇ST模式，吸氣壓、氧濃度、呼氣末正壓通氣均與拔管前相同；觀察組采用經(jīng)鼻高流量進行輔助治療：流速設(shè)置為40～50L/min，氧濃度與拔管前相同，溫度保持在37℃。

附表1 兩組患者動脈血氣指標分析

附表2 兩組患者痰液比較

附表3 兩組患者舒適度及拔管后ICU停留時間比較

1.3 評價指標 ①比較兩組治療后12h、24h及48h的動脈血氣指標的變化；②比較兩組治療后12h、24h、48h的痰液性狀的改變；③比較兩組序慣性脫機治療時間（d）、ICU住院時間（d）、總住院時間（d）、視覺模擬評分法（VAS）評分（優(yōu)：0～2分、良：3～5分、差：＞8分）；④比較兩組再插管率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料和計量資料分別以±s、%表示，行χ2、t檢驗，均以P＜0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動脈血氣指標比較 觀察組患者治療后12h、24h及48h的SaO2、PaO2與對照組相比明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義，見附表1。

2.2 兩組患者痰液比較 經(jīng)過治療，觀察組患者12h、24h、48h的痰液黏稠度明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見附表2。

2.3 患者舒適度和拔管后ICU停留時間比較 經(jīng)過治療，觀察組與對照組比較，VAS評分更低，具有更佳的舒適度，序慣性脫機治療時間更短、ICU住院及總住院時間都更短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見附表3。

2.4 二次氣管插管率比較 經(jīng)過治療，觀察組患者發(fā)生2例再插管，對照組患者發(fā)生8例再插管，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

為滿足重癥病人治療中的通氣及氧合的需求，機械通氣被廣泛應(yīng)用，但患者在撤機之后需要進行輔助治療及呼吸支持。目前，在臨床上常用的有面罩、無創(chuàng)通氣、高流量氧療等[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，經(jīng)鼻高流量氧療在撤機后應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)鼻高流量是集加熱、加濕、流量調(diào)節(jié)和氧濃度調(diào)節(jié)于一體的裝置[6][7]。它能將氣體加熱、加濕到人體的生理溫度和飽和濕度，氣體流量調(diào)節(jié)和氧氣濃度調(diào)節(jié)不會相互影響和制約。有研究顯示，經(jīng)鼻高流量氧療在輔助治療期間會產(chǎn)生獨特的生理學效應(yīng)，在使用其治療的病人72h再插管率明顯降低。

重癥患者在建立人工氣道后，吸入的氣體沒有經(jīng)過呼吸道加熱加濕，同時隨著撤機會發(fā)生氣道水分喪失、氣道阻力加大，呼吸受阻等癥狀出現(xiàn)[8][9]，嚴重的會存在痰液滯留在氣道內(nèi)加重患者的肺部感染等，因此，機械通氣撤機后的輔助治療受到了臨床醫(yī)師的關(guān)注，目前臨床上常用的有無創(chuàng)正壓通氣等[10][11][12]，該措施能夠有效地幫助患者改善通氣狀態(tài)，緩解呼吸肌疲勞[13]，但是無創(chuàng)正壓通氣的治療存在著一定的缺點，如：會導致患者胃脹氣等問題出現(xiàn)、消化道疾病患者禁用；長時間應(yīng)用易造成肺纖毛運動功能受損等，并且無創(chuàng)正壓通氣的成功率還受患者年齡、依從性、操作者的熟練程度等影響。

高流量氧氣療法是一種新型的無創(chuàng)通氣和氧氣療法[14]，其氧流量可達60L/min，它具有沖洗咽部死腔，連續(xù)高流量氣體輸送以產(chǎn)生正氣道壓力、肺部復張等優(yōu)點。與面罩相比，可以獲得更好的氣體加濕效果，緩解面罩界面不適和呼吸道干燥癥狀。高流量氧氣療法最初應(yīng)用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征，由于它具有更高的舒適性和順應(yīng)性，越來越多的ICU醫(yī)生選擇高流量氧療來嘗試將其應(yīng)用于成年患者。與傳統(tǒng)的低流速氧療比較，經(jīng)鼻高流量氧療的氣道加溫加濕效果更加穩(wěn)定，對痰液起到了稀釋作用，更利于痰液引流，對提高機體血氧飽和度、機體缺血缺氧的狀態(tài)有關(guān)鍵的作用。且在治療中無需面罩擠壓、封閉，可緩解患者的焦慮情緒，提高其依從性、降低護理難度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后12h、24h及48h時SaO2、PaO2與對照組相比明顯更高，差異具有統(tǒng)計學意義；經(jīng)過治療，觀察組患者12h、24h、48h的痰液黏稠度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；觀察組與對照組比較，VAS評分更低，具有更佳的舒適度，序慣性脫機治療時間更短、ICU住院及總住院時間都更短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)過治療，觀察組患者發(fā)生2例再插管，對照組患者發(fā)生8例再插管，差異具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻高流量氧療可以維持氣道的溫度處于37℃左右，并維持一個較好的濕度，確保在序慣性治療期間黏膜的完整性、痰液的黏稠度得到一定的改善，氣道纖毛具有正常的活動性。氧混合閥可穩(wěn)定氧濃度及流量，使氧吸入流量達60L/min，有效改善通氣，并發(fā)癥少，再插管率低，確保患者的成功撤機。

綜上所述，通過對比分析經(jīng)鼻高流量氧療與無創(chuàng)正壓通氣在患者序慣性脫機過程中的應(yīng)用，可以優(yōu)化患者的痰液性狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高血氧飽和度等，具有較好的優(yōu)勢，值得在臨床中被推廣應(yīng)用。