無創正壓通氣治療食管癌合并COPD術后呼吸衰竭患者的護理干預

彭 倩

(南華大學附屬第一醫院心胸外科，湖南 衡陽 421000)

食管癌是胸外科常見的消化道腫瘤，我國食管癌發病率高，且平均每年病死約有15萬人[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者多伴有呼吸衰竭，嚴重影響生活質量，甚至危及患者生命。食管癌是否手術，術前肺功能是其評價的重要指標之一，COPD對圍手術期肺功能的影響重大，特別是伴有重度COPD，術后容易出現肺功能衰竭、肺部感染，導致術后嚴重并發癥的出現，從而影響手術的療效[2-3]。無創正壓通氣治療是目前COPD 伴呼吸衰竭的新型治療方法，在術后患者的早期康復中起到非常重要的作用。對于本科收治的食管癌合并COPD的患者在食管癌根治術后發生呼吸衰竭，采用無創正壓通氣治療期間，給予患者積極有效的護理干預，可顯著改善患者的預后，現將結果報道如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年9月至2018年9月本科診治的食管癌合并COPD在根治術后采用無創正壓通氣治療呼吸衰竭患者60例。食管癌均經內鏡下活檢確診，無遠處轉移；COPD經肺功能檢測確診。所有患者簽署知情同意書。排除重度COPD患者和食管癌遠處轉移者，以及其他疾病所致呼吸功能不全患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者中男17例，女13例；年齡52～74歲，平均(62.4±6.0)歲；食管癌病程6～15個月，平均(9.6±2.7)個月；COPD病程6～12年，平均(9.3±2.1)年。觀察組患者中男19例，女11例；年齡55～74歲，平均(63.6±5.6)歲；食管癌病程6～15個月，平均(9.9±2.3)個月；COPD病程6～13年，平均(9.6±2.1)年。2組患者在年齡、性別、病程等術前基本資料方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究得到本院醫學倫理委員會同意和批準。

1.2方法

1.2.1手術及治療方法 所有患者入院后，均給予完善術前常規檢查及肺功能檢測，完善術前準備，肺功能鍛煉，祛痰止咳、舒張支氣管、營養支持等對癥治療。所有患者均行食管癌根治術，術后均應用BiPAP Res-Med呼吸機通過壓力支持通氣模式，進行無創正壓通氣治療，呼吸頻率設定為10～20次/分，吸氣壓力起始為8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓力設定為 4～6 cm H2O，吸氧濃度為35%～45%，每天早、中、晚治療各1次，每次持續2～3 h，血氣分析結果改善后停止無創正壓通氣治療，連續治療5 d。

1.2.2護理方法 對照組采用常規護理：觀察胃管和腹腔引流管每天引流量；根據醫囑定時向十二指腸引流管輸注胃腸營養；保持病房環境的安靜、整潔，保持合適的溫度和濕度；安排專人陪護[4]；鼓勵患者床上及床邊活動，進行呼吸功能鍛煉；減少探視人數和時間，避免交叉感染。

觀察組除采取上述常規護理外，還從BiPAP的使用誤區、心理護理、呼吸功能鍛煉、并發癥護理等方面進行進一步的護理干預。

1.2.2.1避免無創正壓通氣治療時的誤區 先選取合適的面罩并固定好，再連接管道開機；參照“潮氣量”及呼吸波形，調節壓力等參數；短期可觀察患者的呼吸是否減慢、穩定，以及患者血氧飽和度(SpO2)，每1～2小時復查血氣指標，根據血氣分析結果及時調整相應參數；避免過量漏氣，這是無創呼吸最大的障礙；應該使用低流量吸氧(1～3 L/min)，以免引起二氧化碳潴留或加劇二氧化碳潴留；注意保持氣道的濕化性。

1.2.2.2心理護理 本研究食管癌患者年齡較大，手術對身體和心理創傷較大，手術前后均存在一定的心理負擔，對手術存在顧慮。這些心理因素均可影響圍手術期的治療及康復，護士需及時給予心理疏導和心理支持，使其保持良好的心態。對不同患者有針對性地實施心理干預；采取靈活多樣的形式進行個體化健康教育，改善患者的心理狀態，提高患者術后治療和呼吸鍛煉的配合程度[5-6]。 增加患者的家庭和社會支持度，詳細告知家屬患者的病情，以及術后使用無創呼吸機的目的和必要性，取得家屬的支持和配合。家人的陪伴和鼓勵能增強患者的信心，明顯緩解其恐懼、焦慮的情緒，提高患者的依從性，家庭支持程度對患者的依從性有著很大的影響[7]。

1.2.2.3呼吸功能鍛煉 在術前指導患者胸廓擴展運動及增加潮氣量，如深呼吸、有效咳嗽等鍛煉；術后協助患者定時翻身、拍背，咳痰，及時清除呼吸道分泌物，保持其呼吸道通暢，并配合霧化吸入治療[8]；密切注意患者病情變化，留意嘴唇顏色的變化情況，監測動脈血氣分析及SpO2，根據變化調整無創正壓通氣。

1.2.2.4并發癥的護理 (1)肺部感染：患者術后因呼吸道分泌物較多，手術創傷較大，如發生肺部感染，需加強抗感染護理，鼓勵患者主動咳嗽、有效排痰，保持其呼吸道通暢，必要時纖維支氣管鏡輔助吸痰后，再進行通氣治療。 (2)吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌手術后最嚴重的并發癥之一。護理過程中需密切觀察引流液體的性狀和量，保持有效地胸腔引流和胃腸減壓，指導患者飲食，合理加強營養，加快切口愈合[9]。(3)胃腸脹氣：胃腸脹氣是常見的不良反應，發生率為21%～46%[10]。面罩內壓力過高和患者張口呼吸、反復吞咽，均可導致一部分氣體進入消化道，致使胃腸脹氣；護理過程中，需告知患者采取半臥位，告知患者閉目、鼻呼吸，減少吞咽活動。

1.2.3評價指標 (1)無創正壓通氣治療5 d后，比較2組患者pH值、血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、呼吸頻率、心率(HR)。(2)治療后比較2組臨床療效。臨床療效分為有效和無效，有效：臨床癥狀和體征明顯改善，生命體征恢復正常，SpO2≥90%，PaO2≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO2≤50 mm Hg；無效：臨床癥狀及體征無明顯好轉,SpO2<90%，PaO2<60 mm Hg,PaCO2>50 mm Hg。(3)并發癥發生率：包括肺部感染、吻合口瘺、腹腔脹氣等并發癥。

2 結 果

2.12組患者治療后pH、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率比較 觀察組治療后pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療后pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率比較

2.22組患者臨床療效比較 觀察組臨床有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.45，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.32組患者術后并發癥發生率比較 對照組患者中出現肺部感染5例，胃腸脹氣5例，吻合口瘺3例，并發癥總發生率為43.3%(13/30)；觀察組患者中出現肺部感染3例，胃腸脹氣1例，吻合口瘺1例，并發癥總發生率為16.7%(5/30)。觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.07，P<0.05)。

3 討 論

食管癌患者常合并COPD，食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質食物，最后水和唾液也不能咽下。因腫瘤導致飲食攝入不足，患者體質較差，進一步加重肺部疾病。COPD是以氣流受限為特征的呼吸道慢性炎性反應，急性期由于水腫加重、痰液堵塞等原因，小氣道阻力增大、等壓點上移，用力呼氣時，小氣道出現動力性壓縮，導致潮氣量降低、肺通氣不足，臨床表現為低氧血癥、高碳酸血癥[11-13]。另外，因食管癌行根治手術治療，患者身體和心理經受極大的打擊，術后患者可出現COPD急性加重的過程，肺泡通氣不足、肺泡壁破壞、肺泡血流量減少等情況都呈非均勻性分布，導致患者呼吸功能衰竭。

COPD合并呼吸衰竭患者的動脈血氣特征為高碳酸血癥、低氧血癥，而引起一系列體內代謝紊亂，繼而出現肺部感染，影響食管癌根治術后的呼吸功能恢復。目前，BiPAP無創正壓通氣治療已常規應用于COPD伴呼吸衰竭患者中，通過及時糾正缺氧，改善二氧化碳潴留而改善患者的肺功能[14-16]。因BiPAP無創正壓通氣存在一些常見的誤區，護理人員通過對觀察組患者積極的護理干預，避免使用操作過程中的誤區，選擇合適的面罩和合理的呼吸機參數，通過血氣分析檢測患者的變化，及時調整呼吸機參數，最大程度地改善患者的通氣治療。此外，無創正壓通氣治療期間，護理人員需對患者進行良好的健康宣教和心理疏導，加強溝通，減少人機對抗時間，提高患者的依存性，樹立患者戰勝疾病的信心。加強患者呼吸道的管理，堅持呼吸功能鍛煉和早期活動，及時咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。指導患者合理飲食，加強營養支持治療[17]，避免誤吸，減輕胃腸道阻力，防治胃食管吻合口瘺。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組在經5 d系統的無創正壓通氣治療后，pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率均明顯改善，患者的臨床療效明顯提高，患者的并發癥總發生率明顯降低。采用無創正壓通氣治療食管癌合并COPD患者術后呼吸衰竭期間，給予積極的護理干預，可提高臨床療效，加速患者肺部功能恢復，改善患者的預后。