“錢跟病人走”：烏克蘭醫療反腐現曙光

李莉

醫療公共服務是重要的民生供給，世界范圍內都非常重視該領域的廉潔建設。近年來，全球對解決衛生行業腐敗的呼聲越來越高，并將健康狀況改善作為改革成功的關鍵指標。

烏克蘭醫護人員。

這種方法的擁護者指出，遠離主要依賴財務控制機制的零容忍姿態，可以開創通過反腐敗視角帶來衛生部門戰略性改善的可能性。烏克蘭近年來的醫療系統反腐敗改革就是其中一例。

一場醫療事故背后的腐敗

2011年，烏克蘭赫爾松州一位名叫克里斯蒂納的4歲小女孩被診斷患上先天性再生障礙性貧血，急需進行骨髓移植。但這種治療技術只有國外才有，于是克里斯蒂納的父母向衛生部求助，衛生部隨即撥付了約20萬美元，供克里斯蒂納前往匈牙利德布勒森大學接受移植治療使用。

克里斯蒂納的父母隨后透露，移植手術將在位于米什科爾茨的一個隸屬于德布勒森大學的市政診所進行。在接受移植手術3天后，克里斯蒂納卻突然去世。

被媒體曝光后，事情的真相逐漸浮出了水面。在這起事件中扮演重要角色的診所，和德布勒森大學沒有絲毫關系，該大學實際上也沒有相應醫療設備來進行小兒骨髓移植手術。克里斯蒂納的父母向烏克蘭衛生部申請到的治療資金以及選擇的診所都是由烏克蘭衛生部雇傭的中介人來安排的。該中介人向診所支付了約16萬美元，剩下的錢不知去向。

這起事件引發了烏克蘭社會對于本國公共衛生系統的指責和不滿。實際上，在烏克蘭衛生部門，腐敗猖獗導致衛生體系各級醫療層經營管理不善，資金、員工和物資供應短缺，開支和非正式付款奇高，情況不容樂觀。

烏克蘭衛生系統主要依靠一套融資程序進行管理。具體而言，衛生設施會收到一筆包含投入成本的總費用，這筆錢的發放不考慮患者流量或治療條件，而是根據患者居住地址為患者分配一名執業醫生。當遭遇惡劣或欺詐性服務時，患者們求助無門。

與此同時，醫療衛生人員的薪水超低。烏克蘭醫務人員的平均月薪約為2500烏克蘭格里夫尼亞（UAH）或100.47美元（約合人民幣650元）。在薪水如此之低的刺激下，醫護人員希望通過獲取非正式支付或非現金禮物來進行醫療供給。2010年的數據顯示，53%的烏克蘭人曾進行非正式支付，42%的烏克蘭人給衛生設施工作人員送過非現金禮物。

當然，除了衛生機構內部的腐敗外，醫學教育系統也因腐敗陰謀臭名昭著，包括學生為入學、考試成績和其他資格向院長和教授行賄。經合組織（OECD）稱，與其他高等教育機構不同，醫科大學申請人不需要完成“外部獨立測試”，大學其他學院則使用這種測試，確保根據獨立驗證的優異成績錄取學生。但是，醫科大學申請者往往利用他們的社會和金融資本，通過向負責招生工作者行賄，來獲得醫科大學夢寐以求的國家資助名額。

“錢跟病人走”方案的實施

2014年烏克蘭親歐盟示威（Euromaidan Revolution）發生后，持續數月之久的抗議將總統和大批政治機構趕下臺，新的行政部門選擇嘗試通過改革來減少衛生系統的腐敗行為。隨后頒布的防止腐敗法進一步鞏固了對國家反腐敗改革的支持，包括衛生部解決體系內的腐敗猖獗，并作為集中改革的一部分為公共采購改革提供補充。

在國際復興基金會、世界銀行和世界衛生組織（WHO）的金融和技術支持下，由12名烏克蘭和國際專家組成的工作者制定了2015-2020年國家醫療改革戰略，衛生部將上述反腐敗改革列入其中。該戰略制定了一個徹底改革烏克蘭醫療系統的計劃，突出解決低效和腐敗的重要性——這是提升患者服務的基礎。這項改革包括由新成立的烏克蘭國家醫療衛生服務局重新配置一級醫療融資和基本藥物報銷;提高衛生從業人員的薪酬;對醫科大學錄取實施透明成績流程;著手開發電子醫療數字檔案系統。

2018年3月，烏克蘭國家衛生局（NHSU）成立，作為國家主要保障機構，負責推進和實施經修訂的衛生醫療融資機制。

這項新機制被稱為“錢跟病人走”，采用產出導向采購，根據年齡調整人頭收費。通過這種方法，烏克蘭國家衛生局出資為患者服務，而不是提供一筆錢來資助醫療設施、醫生或其他員工。這種機制在2020年擴大到涵蓋專科門診醫療和醫院，想要得到公共財政支持的所有公共設施和任何私營設施都必須簽約加入NHSU計劃。

作為本計劃的一部分，在一級醫療中，患者與其執業醫生簽署“聲明”，根據醫療設施登記的患者人數計算財政報銷金額。在簽署聲明時，患者必須提供護照、個人納稅號，并在聲明中填寫其登記地址。使用患者登記地址關聯的手機號確認聲明。患者簽署的聲明送交NHSU數據系統進行集中審查，使用數字算法防止欺詐或重復提交。此外，定期進行進一步數據清理，清除重復登記者和移民或死亡者。

此項改革的關鍵部分在于，如果患者對所提供的醫療服務不滿意，可以更換服務提供者。截至2020年初，97%的一級醫療設施都簽約了NHSU。

截至2020年3月，接近三分之二的烏克蘭人口簽署聲明（2930萬）。政府在NHSU開放數據平臺上保留所有一級醫療設施以及簽署聲明數量的透明網上記錄。在2020年，NHSU范圍擴大到一級護理之外，將二級和三級醫療納入報銷計劃，于2020年4月開始NHSU整合第二階段。

在NHSU建立前，衛生部還在2017年開發了一個藥品治理計劃，稱為“平價藥物計劃”，隨后整合到NHSU報銷計劃中。平價藥物計劃列出了治療NHSU門診報銷計劃涵蓋的三種慢性病（高血壓、2型糖尿病和哮喘）使用的基本藥物清單，向患者提供有關涵蓋哪些藥品以及不涵蓋哪些藥品的信息。

該計劃增加了藥物總體可得性，使患者自付額銳減。該系統還有一個輔助線上資源，稱為“有藥”（ELiky），每周更新。患者可以在指定醫療設施，搜索所有可用的國家資助庫存相關信息。該資源平臺還提供了藥物成本和報銷信息鏈接。

通過NHSU的初級醫療融資改革，烏克蘭醫護人員的工資水平提高。作為“錢跟病人走”模式的一部分，設施已加入NHSU計劃的初級醫療提供者看到，隨著與他們簽署聲明的患者人數增加，他們的薪水也提高了。一些提供者的薪水增至三倍。例如，該模式實施后的幾個月里，衛生部報告稱敖德薩州的一個家庭醫生簽了1795份患者聲明，7月份稅后收入為16011烏克蘭格里夫尼亞（640美元），與收入最少月份的5834烏克蘭格里夫尼亞（230美元）形成鮮明對比。

這種刺激因素可以充當質量保證模型，對非正式支付也是一種威懾。薪水提高的影響還體現在賄賂水平明顯降低。根據2018年10月的民意測驗報告顯示，參加民意測驗的患者有7%給過賄賂，而在2018年6月，也就是4個月前，該比例是15%，2017年8月的比例是20%。（作者系中國政法大學國家監察研究院副院長、副教授）