老年男性未來十年PMOF和PHF的治療閾值分析

陳倩 陳一萍 章丹珊 陳錦平 邊平達

近年來，老年男性骨質疏松癥受到醫學界關注，其患病率雖低于老年女性，但髖部骨折后死亡率卻比老年女性高［1-2］。根據骨質疏松及骨折的常見危險因素，WHO推薦臨床使用骨折風險預測工具（FRAX）評估患者未來10年主要骨質疏松性骨折風險（PMOF）和髖部骨折風險（PHF）［3］。FRAX是一個計算機評估軟件，計算患者PMOF和PHF時可不包含雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的股骨頸骨密度（FNBMD），因此適用于缺少DXA檢測儀的基層醫療機構。但是不包含FNBMD的PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）與包含FNBMD的PMOF（BMD）、PHF（BMD）之間是否存在差異，PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）和PHF（BMD）的治療閾值分別以多少為宜，國內外尚存在爭議［3-4］。筆者進行相關調查研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月1日至12月31日在本院體檢的老年男性557例，年齡60～97歲。（1）納入標準：①能與調查人員正常溝通，接受問卷調查和DXA骨密度測量者；②自愿參加本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：①患有骨骼相關惡性腫瘤等疾病者；②曾接受抗骨質疏松藥物治療者；③近期臥床持續時間＞3個月者。

1.2 研究方法（1）問卷調查：參考FRAX的危險因素設計調查表，其內容包括年齡、體質量、身高、過量飲酒、目前吸煙情況、糖皮質激素使用情況、既往骨折史、父母髖部骨折史、類風濕性關節炎和繼發性骨質疏松等。其中，過量飲酒定義為乙醇攝入量≥3單位/d，1單位相當于8～10 g酒精）；骨折的診斷依據為骨折史和相關部位的X線等檢查。（2）測量DXA骨密度：采用美國GE公司Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀，每日測量前均進行儀器精密度質量控制測試。受試者取仰臥位，固定左下肢使其處于內旋位，測量并記錄左側FNBMD和總髖部骨密度、L1～L4正位骨密度。依據我國2017年《原發性骨質疏松癥診療指南》［5］，以股骨頸、總髖部和腰椎正位3個部位的骨密度T值進行骨質疏松診斷，T值≥-1.0為骨量正常、-2.5＜T值＜-1.0為低骨量、T值≤-2.5為骨質疏松，髖部和椎體脆性骨折或低骨量且有肱骨近端、骨盆和腕部（前臂遠端）脆性骨折者亦可診斷為骨質疏松。（3）計算PMOF和PHF：進入FRAX中國模式界面，首先輸入每位老年男性的年齡、既往骨折史等危險因素，計算PMOF（non-BMD）和PHF（non-BMD），然后選擇DXA骨密度儀的型號（GE-Lunar），輸入 FNBMD，計算PMOF（BMD）和PHF（BMD）。根據《2013年美國骨質疏松基金會骨質疏松防治指南》［6］推薦標準（PMOF≥20%、PHF≥3%）和老年男性骨質疏松患者PMOF和PHF的均值，分別計算骨質疏松性骨折高危患者的人數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果 年齡（74.36±4.60）歲，體重（67.08±9.59）kg， 身 高（1.67±0.06）m，FNBMD（0.82±0.15）g/cm2，目前吸煙29例（5.21%），過量飲酒65例（11.67%），使用糖皮質激素11例（1.97），父母髖部骨折史14例（2.51%），既往骨折史161例（28.90%），類風濕性關節炎3例（0.54%），繼發性骨質疏松38例（6.82%）。

2.2 PMOF、PHF與骨密度的關系 PMOF（non-BMD）為（4.15±1.51）%，PMOF（BMD）為（2.96±1.50）%，差異有統計學意義（t=-13.211，P＜0.01），PHF（non-BMD）為（2.47±1.24）%，PHF（BMD）為（1.44±1.08）%，差異有統計學意義（t=-14.757，P＜0.01）。

2.3 老年男性不同骨密度水平之間PMOF、PHF比較 見表1。557例老年男性，骨量正常213例（38.24%）、低骨量220例（39.50%）、骨質疏松組124例（22.26%）。

表1 老年男性不同骨密度水平之間PMOF、PHF的比較［%，（±s）］

表1 老年男性不同骨密度水平之間PMOF、PHF的比較［%，（±s）］

骨密度水平 n PMOF（non-BMD）PHF（non-BMD）PMOF（BMD）PHF（BMD）骨量正常 213 3.77±1.19 2.12±0.96 2.01±0.67 0.83±0.42低骨量 220 3.99±1.59 2.41±1.38 3.07±1.23 1.55±1.00骨質疏松 124 5.09±1.48 3.06±1.22 4.31±1.73 2.32±1.32 F值 36.104 20.785 157.587 101.848 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 風險評估結果 PMOF（non-BMD）或PMOF（BMD）＞20%者0例，PHF（non-BMD）＞3%者154例（27.65%），PHF（BMD）＞3%者29例（5.21%）；PMOF（non-BMD）≥5%者179例（32.14%），PHF（non-BMD）≥3%者154例（27.65%），PMOF（BMD）≥4%者95例（17.06%），PHF（BMD）≥2%者108例（19.39%）。

3 討論

本研究使用骨折風險預測工具（FRAX）評估老年男性未來10年主要骨質疏松性骨折風險（PMOF）和髖部骨折風險（PHF），風險評估結果顯示PMOF（non-BMD）明顯高于PMOF（BMD），PHF（non-BMD）明顯高于PHF（BMD），說明應用FRAX計算PMOF（包括椎體、髖部、腕部和肱骨）和PHF時，若缺少DXA測定的FNBMD，會導致計算結果偏高。因此，應根據包含FNBMD或不包含FNBMD分別制定老年男性PMOF、PHF的治療閾值。

我國2017年發布的《原發性骨質疏松癥診療指南》參考《2013年美國骨質疏松基金會骨質疏松防治指南》，認為PMOF≥20%或PHF≥3%時應考慮骨質疏松性骨折高危，建議給予治療。本研究的老年男性共557例，平均74.36歲，其PMOF（non-BMD）與PMOF（BMD）均＜20%，PHF（BMD）＞3%者僅29例（5.21%），與GOMEZ-VAQUERO等的調查研究結果一致［7-8］。由此可見，美國指南推薦的PMOF和PHF的治療閾值過高，不適用于中國老年男性人群。

本研究骨量正常的老年男性213例（38.24%），低骨量者220例（39.50%），骨質疏松者124例（22.26%），三組不同骨密度水平之間PMOF、PHF比較，PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）、PHF（BMD）均逐漸增高。鑒于目前骨質疏松患者是臨床主要治療對象，故應用FRAX時可參考骨質疏松患者PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）、PHF（BMD）的均值來判斷是否需要給予治療［9］。中國老年男性未來十年PMOF、PHF干預治療的最佳閾值，還需要較大樣本量的長期縱向觀察研究確定［10］。當前PMOF（non-BMD）、PHF（non-BMD）、PMOF（BMD）、PHF（BMD）的治療閾值可參考5%、3%、4%和2%。另外，老年男性的PMOF和PHF是否與其骨轉換標志物水平有關［11］，也有待于進一步探索研究。