單邊雙通道脊柱內鏡技術治療高度游離椎間盤突出的療效觀察

胡天紅 徐衛星

高度游離椎間盤突出，是指突出髓核部位較大且游離于椎管內的一種椎間盤突出癥類型［1］。關于游離程度的分級說法不一，LEE等［2］根據游離的方向和游離于椎間盤的距離，分為4個區域，不同區域的手術治療難度亦有差異。椎間孔鏡技術具有解剖結構損傷較小、術后恢復快等特點，已逐漸取代開放術式。由于椎體結構特點，椎弓根、椎間孔內的神經及血管分布，會大面積遮擋游離髓核，故孔鏡治療高度游離椎間盤突出亦存在一定的失敗率。單邊雙通道脊柱內鏡技術的普及為高度游離椎間盤突出癥的治療提供了便利。本文觀察比較單邊雙通道脊柱內鏡技術和椎間孔鏡技術治療高度游離椎間盤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月在本院手術治療的高度游離椎間盤突出癥患者38例，其中游離區域為4區33例，游離區域為1區5例；均為單節段游離椎間盤突出：L3～L49 例，L4～L523 例，L5～S16例；男25例，女13例；年齡35～77歲，平均59.3歲。（1）納入標準：符合診斷標準。①癥見下腰痛伴一側下肢放射痛；②MRI示單節段高度游離型椎間盤突出；③臨床癥狀與影像學所示相對應。（2）排除標準：①腰椎椎管狹窄（骨性增生及黃韌帶肥厚）；②有腰椎手術史；③腰椎滑脫患者；④下肢周圍神經病。隨機分為兩組，對照組18例，予以經椎間孔鏡板間入路椎間盤突出摘除術，觀察組20例予以單邊雙通道脊柱內鏡技術行游離椎間盤摘除術。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2 手術方法 （1）觀察組：患者全麻后取俯臥位，透視下確定雙通道的體表位置，根據關節鏡與器械的體內目標點在體表的投影點畫一橫線，再于術側椎弓根內側緣畫1條縱行標記線，兩線交點的上下方1.5 cm處各作標記；于兩標記處各作2 cm切口，對切口逐級擴張，剝離椎管外附著軟組織，形成作業環境；于通道內置入半套管，置入關節鏡，在出水順暢后，于操作通道應用射頻清理軟組織，顯露上下椎板，咬骨鉗及關節鏡清除部分椎板及黃韌帶，從而進入椎管顯露硬膜囊及神經根，分次取出游離椎間盤，射頻刀頭對椎間盤髓核及周圍出血點進行凝固止血；留置引流管，縫合，術畢。術后予UBE手術后常規護理。（2）對照組：患者局麻后取俯臥位，透視下定位確定術點，正中線旁開1.5 cm縱向切口，逐次置入套管擴張管道，最后置入通道管于椎板間隙并固定；內窺鏡可視下操作，咬除黃韌帶，部分椎板開窗，將神經根管擴大，顯露硬膜囊、神經根，對突出游離的椎間盤進行咬除，使得相應神經根進行減壓；反復探查確認減壓充分，術畢。術后予以椎間盤內鏡手術常規護理。

1.3 觀察指標 手術時間；術中出血量；術后傷口愈合情況；術后并發癥發生情況；術前、術后1個月及3個月隨訪患者的腰腿痛VAS評分及ODI指數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術時間、術中出血量比較 觀察組手術時間為55～97 min，平均（72.5±9.8）min；術中出血量預計＜40 ml。對照組手術時間為53～85 min，平均（65.7±7.2）min；術中出血量預計＜20 ml。

2.2 兩組患者的腰腿痛VAS評分比較 見表1。

表1 兩組患者的腰腿痛VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者的腰腿痛VAS評分比較（±s）

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月觀察組 20 5.75±1.29 2.40±0.59 1.50±0.69對照組 18 5.61±1.09 2.33±0.59 1.56±0.70 t值 0.356 0.344 -0.246 P值 0.724 0.733 0.807

2.3 兩組患者的ODI指數比較 見表2。

表2 兩組患者的ODI指數比較（±s）

表2 兩組患者的ODI指數比較（±s）

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月觀察組 20 54.48±4.96 31.55±4.31 14.75±2.63對照組 18 52.44±5.71 32.94±3.45 14.39±2.63 t值 1.173 -1.092 0.422 P值 0.249 0.282 0.676

2.4 兩組患者術后傷口愈合及術后并發癥發生情況 術后傷口愈合均良好；術后1～2周內出現的下肢疼痛及麻木癥狀，系手術牽拉所致，在常規疼痛治療后， 癥狀基本消失，無明顯并發癥發生。

2.5 典型案例影像 見圖1。

圖1 患者，男，56歲，L5/S1高度游離椎間盤突出，行UBE術；圖A-B：術前與術后1個月CT橫斷位；圖C-D：術前與術后1個月CT矢狀位；術后1個月影響顯示，可見神經根與硬膜囊壓迫明顯解除

3 討論

隨著脊柱孔鏡技術發展愈發成熟，椎間孔鏡技術可以規避開放術式對腰背肌肉的損傷，而且手術切口小，不僅能夠精準地除去致壓物，且改善雙下肢神經癥狀及術后的腰部疼痛明顯優于開放術式。單純的腰椎間盤突出癥，可應用椎間孔鏡下行腰椎間盤突出摘除術，目前較為流行的術式有經椎間孔入路腰椎間盤摘除術（PETD）和經板間入路腰椎間盤髓核摘除術（PEID），椎間孔鏡基于TESSYS技術由內到外，自椎間盤內部、神經根及椎管減壓，適用于椎間孔內外的極外側突出和游離型突出，在動力系統的支持下也適用于椎間盤突出鈣化。沙春河等［3］研究指出，PEID適合腋下型、高度游離型和L5/S1節段突出，而PETD更適于中央型突出。椎間孔鏡技術，學習曲線大、周期長，故手術效果非常依賴于術者個人的技術操作，有報道椎間孔鏡下行椎間盤摘除術的復發率為5%～11%［4］，且手術失敗的例子并不鮮見［5］，除手術實施節段與責任節段對應的失誤和術后椎管內感染，其余均為椎間孔鏡技術本身因素。腰椎解剖結構的限制，手術側椎弓根骨性物質的阻擋及椎間孔狹窄，常規由患側椎間孔入路無法完成高度游離椎間盤突出物的摘除，故無法對其受壓的神經根進行徹底減壓。隨著椎間孔鏡技術的發展，入路方式選擇多樣化［6］，器械的不斷改進，高度游離椎間盤突出亦非椎間孔鏡技術的絕對禁忌。KIM等［7］研究指出，僅常規入路會嚴重受制于椎弓根的遮擋，導致高度游離椎間盤無法有效摘除，根據游離椎間盤位置選擇對側入路后，雖然完成了神經根解壓，但仍有椎間盤殘留并出現由神經根牽拉太過引起的下肢癥狀。CHOI等［8］治療L5-S1節段突出，根據肩部型、中央型、復發型、腋下型及游離型制定了不同的入路方法，這對術者的臨床經驗豐富、判斷力和操作相當大的考驗。HOOGLAND等［9］基于PELD利用環鋸逐級擴大椎間孔，可視下直接處理游離椎間盤，但學習曲線較長，器械普及有限。此外，使用逐級擴孔環鋸建立工作通道時，因椎間孔成形部位位于神經根與椎管內硬膜囊附近，容易造成神經根損傷或發生硬膜囊撕裂［10］。因此，椎間孔鏡技術對于復雜的突出類型，展現多元化手段的同時也增加了學習周期及操作難度。

單邊雙通道脊柱內鏡技術（UBE）與椎間孔鏡技術不同，需建立兩個通道，除了觀察通道所需的關節鏡外，操作通道只需常規器械，如刮匙、磨鉆、髓核鉗、咬骨鉗、神經拉鉤等，由椎間孔入路或板間入路即可對中央椎管、雙側神經根、側隱窩等進行減壓及椎間融合。UBE手術視野首先是棘突根部與上下椎板的結合處，其內鏡下視野大于椎間孔鏡放大倍數，視野更明亮清晰，為術中區別神經根結構、周圍軟組織、瘢痕組織、骨性結構等提供了極大便利，并且降低了神經根損傷的風險。相比與椎間孔鏡技術，UBE技術無需多種繁瑣復雜的入路方式選擇便能適用于各種類型的椎間盤突出癥［11］。此外，UBE還適用于腰椎管狹窄、頸椎退變、脊柱椎間融合等，應用廣泛［12］。

本研究的兩組患者腰腿痛VAS評分及ODI指數比較，單邊雙通道脊柱內鏡技術與PEID治療高度游離椎間盤突出癥的臨床療效相仿。UBE降低了手術難度，擴大了手術視野，降低了潛在手術并發癥的發生，適應癥更廣，但需要在全麻下進行，且雙通道在建立了更廣泛的操作空間的同時，也加大了術中靜脈叢的損傷概率，進而術中出血量增加。再者，全麻手術下術者只能通過觀察術野和患者雙下肢是否出現反射性跳動作以規避神經根損傷的發生，故在一定程度上增加了醫源性損傷發生的概率。此外，行UBE的患者全麻下采取俯臥位，手術時間較長，故而高齡患者的呼吸、循環影響與風險均高于局部麻醉的椎間孔鏡術。局部麻醉下的椎間孔鏡下髓核摘除術，術者可以同步獲得患者反饋，這對及時規避神經根損傷有積極作用。

綜上，UBE與椎間孔鏡技術治療高度游型椎間盤突出的臨床療效相仿的，但兩者各有利弊，由于本研究樣本量較小，故僅作為臨床對癥施術的參考。