iRoot BP Plus應用于乳磨牙II類洞深齲的療效觀察

賈曉玲 金衛

乳牙齲病是兒童慢性疾病之首，乳磨牙承擔了兒童時期大部分的咀嚼功能。乳磨牙的II類洞深齲累及鄰面，去齲后易穿髓，如不及時治療可導致牙體組織缺損、生理間隙丟失、牙弓長度減小、牙髓出現不可能性炎癥等情況。因此，乳磨牙II類洞深齲的活髓保存治療意義重大。在乳牙的活髓保存中，活髓保存材料起著非常重要的作用。國外大量體外實驗表明，生物陶瓷材料iRoot BP Plus對牙周牙髓的細胞毒性低，組織相容性好，且具有一定的組織誘導性。目前，國內外對iRoot BP Plus應用于乳牙活髓保存治療的臨床療效研究較少。本研究對乳磨牙II類洞深齲行iRoot BP Plus間接蓋髓術或活髓切斷術治療，觀察并隨訪6個月、12個月的臨床療效，旨在為乳磨牙II類洞深齲的活髓治療提供臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年7月至2019年9月在本院治療的共62顆II類洞乳磨牙。納入標準：（1）年齡4～8周歲，性別不限；（2）患牙為乳磨牙鄰面深齲，需II類洞型制備；（3）患牙無自發疼痛，可有冷熱刺激痛和食物嵌塞痛；（4）臨床檢查牙冠無變色，無叩診不適，無松動，牙齦無紅腫和瘺管；（5）X線檢查鄰面齲壞近髓，無根分叉病變和病理性牙根吸收，無根尖周陰影，無牙周膜增寬等異常，見圖1；（6）患兒無凝血功能障礙，可耐受局麻治療；（7）與家屬充分溝通并簽署知情同意書。

1.2 分組與方法 所有患牙均在必蘭局麻下上橡皮障，去齲，制備II類洞型，可保留或不保留少量近髓軟化牙本質，見圖2；根據去齲后牙髓是否外露，分為間接蓋髓術組（30顆）和活髓切斷術組（32顆）。間接蓋髓組在近髓處行iRoot BP Plus蓋髓，厚度約1 mm，玻璃離子墊底（日本富士IX），納米樹脂（3M Z350）充填治療。如去齲后露髓則行iRoot BP Plus活髓切斷術，見圖3。將髓腔打開，揭開髓室頂，更換無菌球鉆去除冠髓至根管口下約1 mm，見健康根髓組織，血液緩慢流出，無菌生理鹽水沖洗髓室，生理鹽水濕棉球輕壓止血，避免血凝塊形成。將iRoot BP Plus覆蓋在根髓斷面，厚度約2 mm，輕壓蓋髓劑，玻璃離子墊底（日本富士IX），納米樹脂（3M Z350）充填治療。為增加冠方封閉術后行金屬預成冠修復，如冠髓不成形或根髓出血不能有效控制，則行牙髓摘除術，不納入研究。

1.3 療效判斷 分別于術后6個月和12個月進行復查，包括臨床檢查和X線檢查。（1）成功：患牙無疼痛，無變色，牙齦無紅腫瘺道。X線檢查無根分叉病變及根尖陰影，無病理性的牙根吸收，繼承恒牙胚發育正常，如圖4。（2）失敗：牙髓出現不可逆性炎癥，如牙齒自發疼痛、牙髓壞死、牙齦紅腫或有瘺道等，X線檢查根分叉陰影或根尖陰影、牙根病理性吸收、繼承恒牙胚有破壞。

2 結果

2.1 兩組的活髓保存成功率 iRoot BP Plus應用于乳磨牙II類洞深齲能夠取得較高的活髓保存率。見表1。

表1 兩組的治療成功率［n（%）］

2.2 典型病例 見圖1-4。

圖1 術前X片判斷齲壞深度

圖2 局麻下上橡皮障：鄰面為隱匿齲

圖3 去腐后露髓，行活髓切斷術

圖4 術后1年復查：根尖周無炎癥表現

3 討論

乳牙活髓保存是近幾年討論的熱點。乳牙牙本質小管粗大，牙髓組織疏松，深齲中的細菌易早期侵入冠方牙髓，直接蓋髓術不適用于乳牙因齲露髓的情況，因而間接蓋髓術和活髓切斷術是臨床最常用的兩種乳牙深齲的保髓治療方法。由于牙髓牙本質復合體的存在，牙髓組織中的成牙本質細胞突起在牙本質小管中存在，使得牙本質與牙髓之間的生理性活動密不可分。但乳牙牙髓組織具有牙髓細胞豐富和再生能力突出的特點，具有乳牙牙髓生理性修復的組織生理學基礎。

間接蓋髓術，是指將蓋髓劑覆蓋在深齲近髓的牙本質表面，以保存全部牙髓活力的保守治療方法，它適用于無不可逆牙髓炎癥狀的深齲患牙。目前，間接蓋髓術的主要爭論焦點在于是否需要完全去除齲壞組織。早期的研究建議，去凈齲損組織防止進一步發展為牙髓炎。現今的主流觀點是深齲患牙可以保留部分近髓的軟化牙本質，從而降低露髓風險，但洞壁需徹底去齲至硬化牙本質防止微滲漏，保留的齲壞牙本質不需要二次去腐［1］。本研究中iRoot BP Plus 用于乳磨牙II類洞深齲治療的間接蓋髓組6個月成功率為83.33%，12個月成功率為66.67%。分析失敗的原因，除與微滲漏后繼發齲形成和充填體脫落后外界環境刺激牙髓牙本質復合體有關外，術前牙髓狀態判斷不準確也是重要因素。乳牙牙髓由于神經纖維呈未成熟狀，神經分布比恒牙稀疏，進入牙本質內的神經纖維更少，這是乳牙感覺上不如恒牙敏感的主要因素。加之是在局麻下進行充填治療，一些深齲乳磨牙雖然術前無任何自覺癥狀，去凈腐質也不露髓，但也可能已有牙髓不可逆性炎癥，詳細的術前問診和口腔檢查可以提高牙髓判斷準確率。而活髓切斷術組的成功率更高與可以在直視下觀察牙髓狀態相關。

活髓切斷術是指去除感染或變性的冠部牙髓，保留剩余色、形健康的根髓組織，覆蓋蓋髓劑促使牙髓斷面愈合的治療方法，是治療乳牙、年輕恒牙機械性露髓或齲源性露髓的首選方法。深齲患牙齲壞組織中細菌及其毒素可引起患牙牙髓炎性反應，早期炎性僅局限于冠髓，這是活髓切斷術的理論依據［2］。活髓切斷術的成功與否受到多種因素的影響，如蓋髓劑的選擇、牙髓狀態的判斷、手術過程中無菌操作水平、術后冠部的封閉性等，有報道指出其臨床成功率可達83%～100%［3］。本研究中用iRoot BP Plus對乳磨牙II類洞深齲行活髓切斷術，術后常規行金屬預成冠修復，半年成功率為96.88%，1年成功率為90.03%，可見是一種有效的治療技術。橡皮障的應用除了隔離患牙、改善術野、縮短操作時間外，還可有效防止唾液污染，提高活髓切斷的成功率4］。失敗的3例可能與無菌技術和牙髓狀態的判斷有關，畢竟直視下觀察牙髓仍無法準確無誤地判斷牙髓炎癥的實際程度。

不管是間接蓋髓術還是活髓切斷術，選擇理想的蓋髓劑是治療乳牙活髓保存成功的關鍵因素之一。理想的蓋髓劑應具有良好的生物相容性、抗菌性和封閉性，不僅可以保護牙髓組織，誘導牙髓中具有再生能力的細胞進行修復和更新，形成修復性牙本質，還能隔絕外界物理性、生物性和化學性刺激。iRoot BP Plus的主要成分是硅酸三鈣、硅酸二鈣、磷酸鈣、氧化鉭和氧化鋯，它的理化性能、生物相容性以及抗菌抑菌作用與MTA相似，且無細胞毒性，近些年來在兒童牙髓治療中應用越來越廣泛［5］。相比另外兩種經典的蓋髓材料氫氧化鈣和MTA，氫氧化鈣具有明顯的細胞毒性、粘附性低、溶解度高易微滲漏，及牙髓退行性變等缺點［6-7］；MTA具有操作復雜、固化時間長、牙冠變色，及其阻射劑成分三氧化二秘有細胞毒性，抑制細胞增殖等缺點。美國兒童牙科學會（AAPD）已不推薦氫氧化鈣作為乳牙牙髓切斷術的蓋髓材料，但也有學者認為對于口內留存時間較短的患牙，其作用還是足夠的。iRoot BP Plus與組織接觸后，可以從生物環境和組織中吸收水分，使硅酸三鈣和硅酸二鈣發生水合作用生成硅酸鈣凝膠和氫氧化鈣，硅酸鈣與氫氧化鈣反應形成羥基磷灰石，氫氧根離子可滲透至牙本質，使周圍環境的pH值升高，產生抗菌性［8］。

多項研究已證實，iRoot BP具有良好的蓋髓性能［9-12］。本研究提示，在乳磨牙II類洞深齲中使用iRoot BP Plus對乳磨牙II類洞深齲行活髓保存術，能獲得較高成功率，但因臨床觀察時間不夠長，遠期效果仍有待大樣本量及長時間追蹤來客觀評價。筆者認為對于乳磨牙II類洞深齲，牙髓狀態的正確判斷、理想的蓋髓劑、良好的冠方封閉是乳牙深齲治療成功的保障。