經尿道前列腺鈥激光剜除術治療BPH的療效評價

孫靈軍 陳濤偉 孫樹本 虞建達 李濤

良性前列腺增生癥（BPH）是泌尿男科的常見疾病，可引起尿頻、尿急、排尿困難、急迫性尿失禁等一系列下尿路癥狀（LUTS）。隨著人口老齡化的加重和醫用激光技術的進步，多數高齡（≥80歲）BPH患者在保守治療失敗后常會要求手術治療。經尿道前列腺電切術（TURP），一直被認為是治療良性前列腺增生癥的金標準［1］。然而，高齡BPH患者多合并嚴重高血壓、糖尿病、安裝心臟起搏器等內科疾病，故可能不適合TURP。近年來，前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）治療BPH安全有效，MICHALAK等［2］提出HoLEP可取代TURP作為BPH手術治療的新“金標準”。本研究比較分析了55例高齡BPH患者接受HoLEP和TURP的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月1日至2020年1月31日寧波大學醫學院附屬醫院收治的55例高齡（≥80歲）BPH患者臨床資料，結合患者的病史、影像學、尿動力學及膀胱鏡等檢查，所有患者均有明確手術指征，其中28例接受HoLEP，27例接受TURP，根據治療方式將所有研究對象分為HoLEP組和TURP組。（1）納入標準：年齡≥80歲；既往BPH引起嚴重下尿路癥狀；反復尿潴留≥2次；藥物保守治療＞6個月無效；拒絕留置導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺；患者合并內科疾病，但術前討論評估麻醉分級（ASA）≤2級；手術知情同意。（2）排除標準：患者ASA分級≥3級，不能耐受手術或預期壽命較短；術前高度懷疑或確診為前列腺癌患者。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉，患者取截石位。（1）HoLEP組：行前列腺鈥激光剜除術，F26剜除鏡（Karl Storz，Germany）配合使用550-μm激光光纖（SlimLine，Lumenis Ltd，Israel）和100 W科醫人鈥激光（VersaPulse PowerSuite，Lumenis Ltd，Israel），激光能量設置為2 J和40 Hz；術前觀察雙側輸尿管口、精阜等解剖標志，在精阜近端切開尿道黏膜至前列腺包膜平面，于中葉與左側葉交界處予鈥激光光纖切開前列腺組織深達包膜，分兩葉沿前列腺包膜平面剜除前列腺組織；術中注意保護外括約肌及膀胱頸完整，創面充分止血；將剜除前列腺組織推入膀胱內，使用VersaCut粉碎機（Lumenis Ltd）配合0度矩形腎鏡（Karl Storz）粉碎取出組織。（2）TURP組：患者經尿道前列腺電切術，使用英國“佳樂”F27前列腺等離子電切鏡，用電切環于6點處開始將前列腺中葉切至包膜并修整光滑，再沿順時針方向電切右側葉至包膜，同法沿逆時針方向切除左側葉，最后切通前列腺尖部；止血完善，予Ellic沖洗膀胱內前列腺電切組織。（3）手術注意事項：術中均使用生理鹽水沖洗，術后留置F22硅膠導尿管，予連續膀胱沖洗，所有回收的組織稱重并進行病理組織學檢查，術后第1天早晨復查血常規。

1.3 觀察指標 （1）手術安全性：手術時間，血紅蛋白（Hb）下降值（術后第1天與術前之差），紅細胞壓積（PCV）變化，膀胱連續沖洗時間，導尿管留置時間，術后住院時間，術中并發癥。（2）手術療效：術后隨訪6～45個月，統計國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質量評分（QOL），觀察術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料符合正態分布，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數描述，采用Chi-Square檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期觀察指標比較 見表2。

2.2 兩組患者術后6個月隨訪時的指標及術后并發癥比較 見表3。

表2 兩組患者圍手術期觀察指標比較

表3 兩組患者術后6個月隨訪時額指標及術后并發癥比較

3 討論

全球約有2.1億男性飽受良性前列腺增生癥（BPH）的困擾，約占男性人口總數的6.05%［3］。BERRY等［4］研究發現，隨著年齡增加BPH的發病率逐漸上升，85歲時發病率可達85%。高齡患者常采取長期留置導尿或膀胱造瘺等保守治療，嚴重影響患者的生活質量。因多伴有嚴重的心、肺、腦血管等基礎疾病，臨床上越來越多的高齡患者要求手術治療，這對泌尿外科的手術技術及圍手術期管理提出了更高的要求。前列腺鈥激光剜除術（HoLEP），有潛力代替經尿道前列腺電切術（TURP）成為BPH手術治療的“金標準”。HoLEP術中出血少，尤適用于接受抗凝治療的患者；術中采用生理鹽水沖洗，不易出現經尿道電切綜合征；術后并發癥少，康復時間較短；術后復發率低；適用于各種體積前列腺，尤其是大體積前列腺的優勢更明顯［2，5-7］。然而，HoLEP治療高齡（≥80歲）患者BPH仍缺乏相關臨床數據，面臨巨大挑戰。

本研究的高齡患者具有前列腺體積大、PSA升高、IPSS與QOL評分較高，以及內科基礎疾病多等特點。HoLEP組2例和TURP組1例患者因PSA＞10 μg/L于術前2周經直腸前列腺穿刺活檢，已排除前列腺癌可能，而術前穿刺的操作導致術中組織黏連進而增加了手術難度。HoLEP手術技術的學習曲線較長，一般需要經歷25～50例患者后可達到穩定手術狀態［8］。研究結果表明，兩組術式的平均手術時間沒有差異；術中出血，HoLEP相比TURP具有明顯優勢；HoLEP組患者的Hb下降值和PCV下降指標均優于TURP組。前列腺鈥激光剜除術，是利用鈥激光產生的爆破力進行層面解剖操作，沿前列腺腺體與包膜間的無血管層面進行剜除，可將腺體在幾乎不出血的情況下剝離并推入膀胱，再利用組織粉碎器將腺體粉碎后吸出，整個過程膀胱前列腺窩內壓力保持相對恒定。高齡患者的血管壁彈性較差，止血操作相對困難，而TURP需要對腺體組織反復切割，腺體內血管不能一次從根部止血徹底，會導致術中出血量增加，并且Ellic沖洗組織時膀胱內壓力的劇烈改變，還可能導致一些前列腺窩內的血管再次出血［9］。HoLEP將整個前列腺的腺體剜除，殘留腺體組織少，術后出血的風險也大大降低。高齡BPH患者術后膀胱持續沖洗時間、導尿管留置時間比較，HoLEP組明顯短于TURP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究的兩組患者基礎疾病統計，HoLEP組中高血壓7例、糖尿病2例、既往心梗服用阿司匹林2例、慢性支氣管炎1例；TURP組中高血壓7例、糖尿病2例、既往心梗服用阿司匹林1例。高齡患者血管壁鈣化，血管收縮能力較差，凝血時間延長，患者咳嗽等增加腹壓的動作都會影響前列腺創面的愈合，故進行抗凝治療的患者要求術前停用阿司匹林1周，使用低分子肝素鈉橋接治療。MARMIROLI等［10］研究表明，使用口服抗凝劑是影響TURP的獨立影響因素，可增加住院時長、出血率，以及輸血、晚期血尿、血栓栓塞事件的發生率。本研究兩組患者術中各出現1例術中輸血并發癥，均由于患者前列腺體積較大，手術時間超過2 h，導致患者術中失血過多。ROMERO-OTERO等［11］通過評估HoLEP期間的失血量，約5%患者需要在術后或術后輸血，手術時間可能會影響血紅蛋白的減少，但接受抗血栓治療的高危患者在輸血方面的結果與其余患者相同，故HoLEP仍是安全的。ABDUL-MUHSIN等［12］提出，合適HoLEP的患者可施行日間手術模式，本研究發現≥80歲的高齡BPH患者住院時間明顯延長，術后恢復較慢，需要處理非手術相關的基礎疾病。

兩組高齡BPH患者出院后均隨訪6個月，兩組IPSS和QOL無顯著差異，HoLEP取得與TURP一樣的手術效果，相比兩組術前IPSS和QOL，患者癥狀改善明顯，手術效果滿意。SUN等［13］研究指出，較低的基線儲尿癥狀評分和較高的膀胱出口梗阻指數（BOOI）是短期內影響QOL改善的獨立因素。術后持續隨訪術后并發癥情況，HoLEP組出現壓力性尿失禁2例，膀胱頸攣縮1例，尿道狹窄1例；TURP組1例患者出院后1周再次出血，尿道狹窄2例。HoLEP切除前列腺組織較多，使最大尿道閉合壓下降，可出現術后短暫壓力性尿失禁，2例尿失禁患者經過盆底肌鍛煉聯合膽堿能（M）受體阻滯劑控制尿失禁，3個月內康復；HoLEP組出現的尿道狹窄，可能由于患者尿道偏細而剜除鏡相對過粗，導致尿道受損而引起尿道狹窄，該例患者經早期定期尿道擴張后好轉。王忠等［14］提出，為避免BPH術后產生疼痛、排尿、尿控、性功能等可預見的并發癥，術后提前主動介入“尿道康復”手段，可加速患者術后康復，縮短術后恢復時問，減少患者痛苦，使患者盡早恢復到正常的工作生活中。