原發性胰腺副神經節瘤診治分析

韓軍軍 張春旭 張成武 章婷 黃東勝

胰腺副神經節瘤比較罕見，自1943年古德等人在一次尸檢中發現的第1例胰腺副神經節瘤至2020年，國內外文獻共報道32例。該疾病多無癥狀，并且無特異性腫瘤標志物，無典型影像學表現，因此臨床上誤診率較高。本文回顧性分析3例原發性胰腺副神經節瘤的臨床診療資料，并結合國內外文獻報道資料進行歸納總結。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，77歲。因“體檢發現胰腺腫物10余天”入院，無明顯不適。既往有高血壓病史20余年，規律服用降壓藥物，血壓控制平穩。查體未見陽性體征，血常規、生化等常規實驗室檢查及腫瘤標記物指標均正常。胰腺CT：胰腺頭部占位性病變。胰腺增強MRI：胰腺鉤突部見分葉狀異常信號影，T1加權下病灶呈低信號，T2加權下病灶呈混雜高信號，DWI病灶呈高信號，ADC下病灶呈稍低信號，增強后動脈期病灶明顯不均勻強化，靜脈期病灶持續強化，延遲期病灶強化程度仍高于胰腺實質。術前診斷考慮為胰腺惡性腫瘤，行腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術，術中考慮血管受侵犯可能，為保證切緣陰性予以開腹手術。術后病理胰腺頭部腫物，大小約4 cm×3.7 cm×2.4 cm，腫瘤細胞呈巢團狀，細胞核異形性明顯，可見巨核瘤細胞，胞漿豐富嗜酸性，血竇豐富。病理診斷：胰腺副神經節瘤，送檢淋巴結及腫瘤切緣均為陰性。免疫組化染色結果：A4-2：SATB2（-）、B-catenin（膜 +）、CgA（+）、SYN（+）、CD56（+）、Ki67（+， 約 5%）、CK（Pan）（-）、S-100（ 部 分 +）、CK20（-）、CK19（-）、CK7（-）、P53（野生型）。術后出現胃排空障礙，對癥治療后治愈，術后血壓與術前相比未見明顯改變，住院53 d順利出院，未進行全身治療，隨訪時間5個月，腫瘤無復發及轉移。

1.2 病例2 患者，女，63歲。因“反復右上腹脹痛1年”入院，無腰背痛，無肩部放射痛，無腹脹腹瀉等不適。既往高血壓病史十余年，口服降血壓藥物，血壓控制穩定。查體未見陽性體征，血常規、生化等常規實驗室檢查及腫瘤標記物指標均正常。胰腺增強MRI：胰頭部可見類圓形異常信號影，T1加權病灶呈稍低信號，T2加權病灶呈稍高信號，DWI病灶信號增高，ADC值減低，邊界尚清，增強后病灶與胰腺實質強化程度相近；病灶中心可見小囊樣長T1長T2信號，無強化。術前診斷考慮為胰腺惡性腫瘤，行腹腔鏡胰十二指腸切除術。術后病理：胰頭部腫塊，大小約2.0 cm×1.8 cm×1.3 cm，腫瘤細胞形成條索狀或緞帶樣結構，細胞圓形或卵圓形，核染色質呈胡椒鹽樣，血竇豐富。病理診斷：胰頭部神經節細胞性副神經節瘤，送檢淋巴結及腫瘤切緣均為陰性。免疫組化染色結果：腫瘤細胞 CgA（+）、SYN（+）、CD56（+）、GFAP（-）、S100（支持細胞+神經纖維陽性）、CK（Pan）（部分+）、Ki67（約1%）、SOX10（支持細胞+神經纖維陽性）、NSE（+）CDX2（-）、NeuN（-）。術后血壓與術前相比未見明顯改變，住院13 d順利出院，未進行全身治療，隨訪時間24個月，腫瘤無復發及轉移。

1.3 病例3 患者，女，52歲。因“體檢發現胰腺腫物1周”入院，無明顯不適。既往否認高血壓等疾病史。查體未見陽性體征，血常規、生化等常規實驗室檢查及腫瘤標記物指標均正常。術前MRCP檢查：右上腹十二指腸外側見最大直徑約54 mm類圓形占位病灶，邊界清晰，呈長T1長T2異常信號。術前診斷考慮為胰腺腫物。術中見腫物位于胰頭，外生型，累及十二指腸水平部，且與腸系膜上血管局部粘連致密，難以分離，故行腹腔鏡保留胰頭十二指腸部分切除術（胰頭腫物挖除+十二指腸水平部切除+十二指腸降部空腸側側吻合術）。術后病理：胰頭腫物，大小5 cm×5 cm×3.5 cm，腫瘤細胞形成巢團狀或器官樣結構，細胞核卵圓形，核染色質細膩呈胡椒鹽樣，血竇豐富。病理診斷為：胰腺副神經節瘤，送檢淋巴結及腫瘤切緣和均為陰性。免疫組化染色結果：CD56（+）、CgA（+）、Syn（+）、S-100（支持細胞 +）、Ki-67（+1%）、CD99（-）、CK7（-）、CK20（-）、CD10（-）、β-catenin（-）、PR（ 灶 +）。術后未見并發癥，住院13 d順利出院，未進行全身治療，隨訪時間54個月，腫瘤無復發及轉移。

1.4 國內外原發性胰腺副神經瘤35例 見表1。

表1 國內外原發性胰腺副神經瘤35例

表1 （續）

2 討論

副神經節瘤起源于副神經節細胞，是一種非上皮性神經內分泌腫瘤［12］，與交感神經鏈密切相關［13］。人體內副神經節分布廣泛，根據瘤體位置，起源于不同副神經節被稱為該部位副神經節瘤。最常見的發病部位是咽神經，位于頸動脈體，發病于胰腺者罕見［14］。腎上腺髓質以外的副神經節與該部位淋巴結的分布幾乎相同［15］，因此在影像學易誤診為淋巴瘤或淋巴結轉移癌。有學者報道的胰腺副神經節瘤，是腹膜后副神經節瘤向胰腺生長，而不是真正的胰腺腫瘤［16］。且由于副神經節瘤無特異性腫瘤標記物，因此在獲得病理之前臨床診斷較為困難。臨床上以侵襲轉移作為判斷神經節瘤良惡性的可靠指征［17］。2017年WHO對內分泌器官腫瘤分類做出了更新，指出副神經節瘤不再包含良性腫瘤的分類。因為即使沒有轉移性擴散，多灶性或進行性疾病也可能具有明顯的發病率和死亡率。病灶的大小、位置和突變狀態，對于確定其惡性生物學行為極為重要［18］。

本文收集原發性胰腺副神經節瘤35例，其中女27例，男8例，女性患病率明顯高于男性。患者年齡在40～85歲，平均57歲，可見該病較常見于中老年女性。胰腺神經內分泌腫瘤可發生于胰腺的任何部位，本文35例胰腺副神經節瘤中24例位于胰腺頭部，即胰腺副神經節瘤以胰頭部多見。35例患者中腫瘤直徑大小為1.1～19.0 cm，具有囊性灶者共10例，約占28.6%。在10例具有囊性灶患者中，腫瘤直徑大于5 cm者共6例，占60%。與既往文獻提出腫瘤內可見囊性灶，常見于瘤體較大者相符［1，4］。胰腺副神經節瘤與其他胰腺神經內分泌腫瘤相似，多為無功能性，少數功能性副神經節瘤可引起高血壓，部分患者以上腹痛為首發癥狀，無特異性臨床癥狀及體征，影像學檢查對術前診斷價值有限。CT平掃副神經節瘤表現為軟組織腫塊，強化掃描表現為均勻明顯強化或中央稍低密度，可有囊變區無強化，考慮與腫瘤血供豐富，局部壞死有關［17］。胰腺副神經節瘤MR特點DWI下病灶呈高信號，T1加權下病灶呈低信號，T2加權下病灶呈高信號（部分），流空效應（Pepper and Salt Sign，小F2 cm可見），由于腫瘤出血、壞死、囊變的比例不同及腫瘤間質間血管和纖維含量比例不同而導致強化程度及MR T2W信號高低不同，形態多變，有文獻稱之為‘Chameleon變色龍’［19］。因此術前診斷困難，仍有待進一步探索。

腫瘤大多為圓形或橢圓形，囊性或實性，具有完整或不完整包膜，常伴有壞死、出血和囊變。鏡下腫瘤細胞由胞漿豐富的多角形細胞排列成小梁狀、實性或腺泡狀結構，細胞集間以富含毛細血管的纖維組織或擴張的毛細血管結構相間隔，這也是增強掃描時強化非常明顯的病理基礎，腫瘤細胞主要由主細胞（1型）和支持細胞（2型）構成［20］。免疫組化檢查常有擴張的血竇。瘤細胞表達神經元特異性烯醇化酶（NSE）為陽性、嗜鉻粒素A（CgA）陽性、突觸素（Syn）多為陽性，支持細胞標志為S-100蛋白陽性。而CK，SMA，HMB-45b陰性標識主細胞的神經元特異性烯醇化菌（NSE）為陽性、嗜鉻拉素A（CgA）兩者聯合應用準確率接近100%［21］。

手術切除是副神經節瘤的首選治療手段［22］。上述三個病例，均行手術完整切除。其中，病例3術后隨訪長達54個月，未見復發及轉移。有學者認為局部切除加淋巴結清掃術是治療的主要手段［23］。但也有部分學者持有不同觀點，提出可以選擇簡單切除腫瘤而不進行淋巴結清掃，筆者認為，胰腺副神經節瘤完整切除后雖然通常有著極好的預后，但是偶有報道淋巴轉移的患者，因此仍建議行完整切除加淋巴結清掃術。惡性程度較高或不能手術切除者，可輔助放、化療及靶向治療，以改善預后［24］。但胰腺神經節瘤對放化療不敏感，因此早期手術完整切除腫瘤仍是防止復發的關鍵［7］。

綜上，本文是目前國內外單中心報道病例數最多、樣本量最大的一篇胰腺副神經節瘤報道。該病術前明確診斷較為困難，最終定性依賴病理結果。臨床上中老年女性患者出現不明原因的上腹痛，伴有或不伴有上腹部壓痛時，應警惕胰腺副神經節瘤可能。