中醫微創針刀治療手指近指間關節屈曲畸形的療效評價

茅淵 朱勇

手指近指間關節掌板損傷，是一種常見的手外傷。手術方法較多如鋼絲抽出克氏針固定［1］、微型骨錨固定后修復掌板［2］、掌板直接縫合等手術方式均可以修復掌板，然而部分患者術后常因掌板攣縮粘連導致近指間關節屈曲畸形。本文探討保守功能鍛煉與微創針刀治療手指近指間關節掌板損傷修復術后關節屈曲畸形的療效優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2018年3月本院收治的手指近指間關節掌板損傷修復術后掌板攣縮導致近指間關節屈曲畸形的患者32例（32指），男20例，女12例；年齡19～60歲；其中食指8例、中指4例、環指4例、小指16例，均是單純近指間關節掌板損傷修復術后6～8個月，平均7.2個月。（1）納入標準：近指間關節屈曲僵硬畸形，背伸受限＞50°，不伴有撕脫骨折；手指無皮膚缺損或攣縮，無感覺障礙。（2）排除標準：合并嚴重心、肝、腎等系統疾病；長期服用消炎鎮痛者；對局麻藥過敏者；患有風濕、類風濕等影響手指功能者。按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各16例（16指），對照組進行保守功能鍛煉，觀察組予微創針刀治療。本項目經本院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）保守功能鍛煉：夾板固定近指間關節于伸直位2周，固定期間指導患者做主動背伸動作，進行伸肌等長收縮訓練；2周后取夾板，之后逐漸加強PIP關節主被動屈伸功能鍛煉。（2）微創針刀治療：指根局部浸潤麻醉，常規消毒鋪巾，根據解剖示意圖（見圖1），在近節指骨頭部側方貼著指骨水平刺入Ф1.0 mmⅠ型針刀，刃口與指骨掌側面平行（見圖2），深度到Check-Rein韌帶附著指骨處，然后行水平方向的縱向剝離，一邊剝離一邊被動伸直近指間關節，在該解剖位置尋找粘連韌帶并松解，目的是切開松解Check-Rein韌帶從近節指骨骨面剝離松解，使掌板向前復位，獲得一定的關節活動度，解除指間關節粘連，待可以被動完全伸直近指間關節后包扎，小夾板固定近指間關節于伸直位，術后進行保守功能鍛煉。

1.3 療效評價 于治療后6個月進行，參照Gaine評價標準［3］。見表1。

圖1 指間關節周邊解剖示意圖

圖2 術中進針示意圖

表1 Gaine評價標準

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件。計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者近指間關節表現 近指間關節掌板損傷修復術后關節粘連，針刀治療前近指間關節可見被迫屈曲，無法主動、被動伸直，見圖3。經過針刀治療后近指間關節得到明顯松解，關節較松解前顯著伸直，關節被迫屈曲位解除，見圖4。術后7個月隨訪，患者近指間關節屈曲如常，未有粘連反復，見圖5。

圖3 針刀治療前近指間關節表現

圖4 針刀治療后近指間關節表現

圖5 針刀治療后7個月近指間關節表現

2.2 兩組患者療效比較 所有患者均獲得隨訪，時間為6個月～2年，均未出現感染，無感覺障礙。見表2。

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

針刀療法是介于手術和非手術之間的一種微創松解術，是軟組織手術切開松解和針刺方法的有機結合［4］，醫者在確定病變組織后將針刀刺入，進行一系列切割剝離松解，促進組織重建。日常生活中的運動損傷、機器絞傷等引起的手指掌板損傷較為常見，以近指間關節為主。掌板修復術后掌板攣縮粘連導致近指間關節屈曲畸形，是術后常見后遺癥。

李炳萬等［5］研究指出，掌板損傷后向近端即Check-Rein韌帶處退縮粘連和攣縮是晚期近指間關節屈曲攣縮的主要原因。作者認為掌板是指間關節的一個特殊結構，可以防止關節向背側過度活動，又可以阻止關節向掌側無限制屈曲。掌板的遠端連接中節指骨基底，近端是Check-Rein韌帶，韌帶疏松的覆蓋在近節指骨遠端，近指間關節屈伸活動時，掌板隨著中節指骨活動，Check-Rein韌帶對于掌板的運動及穩定性幾乎不起作用［6］。通過針刀閉合性的松解Check-Rein韌帶，使得掌板向前復位，獲得一定的關節活動度［7］，從而解除指間關節粘連，避免切開可以最大限度地保護血供，有利于康復。針刀微創治療還需要熟悉解剖，側方入路避開血管神經，直接到達Check-Rein韌帶，將韌帶從近節指骨骨面剝離松解；術后應使用可靠的夾板固定近指間關節于伸直位，并進行合適的功能鍛煉。本資料結果顯示，觀察組治療效果優良率93.3%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其中1例患者的效果評價為一般，其關節術中已完全松解，因依從性較差，術后第2天便自行取下夾板，術后1個月內因怕疼痛而不愿主動活動關節，導致PIP關節背伸受限雖較前有好轉，但仍有30°的差距，提示臨床醫生要加強與患者的術前溝通，同時關注無痛化功能鍛煉。

綜上所述，針刀治療掌板攣縮是切斷韌帶粘連組織后，通過制動修復和功能鍛煉促進膠原纖維重新排列和掌板應力的重塑，相比于保守功能鍛煉，具有保護局部血運、簡易、安全、有效、恢復快等優點，值得臨床推廣。