子母管技術(shù)清除動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)用

孫縉紅 王劍 張杰 林飛鵬 吳建華 楊光亮

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要原因是血管內(nèi)膜增生引起的狹窄［1］。內(nèi)瘺狹窄繼發(fā)血栓形成采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械血栓清除術(shù)，一期清除血栓，二期行球囊擴(kuò)張術(shù)，已證實(shí)治療有效、安全，但需重視溶栓期間面臨的出血風(fēng)險(xiǎn)，而較高費(fèi)用的吸栓導(dǎo)管會限制臨床選擇。有學(xué)者選擇取栓聯(lián)合血管重建作為狹窄繼發(fā)血栓形成內(nèi)瘺的搶救措施，相較于腔內(nèi)治療，恢復(fù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，而且血管資源的消耗限制其廣泛應(yīng)用。本院采用子母管技術(shù)抽吸血栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日至2020年5月31日在本院血管外科接受子母管技術(shù)抽吸血栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者，收集其臨床資料、手術(shù)資料及隨訪信息等。總計(jì)23例患者納入研究，其中男12例，女11例；年齡31～85歲，平均63歲；發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞至就診8～36 h，平均16 h；合并高血壓13例（52.1%），合并糖尿病8例（34.8%），合并冠心病6例（26.1%），合并腦卒中2例（8.6%），合并CVS/CVO1例（4.3%）；自體血管內(nèi)瘺（AVF）16例（69.6%）人工血管內(nèi)瘺（AVG）7例（30.4%）；內(nèi)瘺狹窄Ⅱ型21例（91.3%），內(nèi)瘺狹窄Ⅰ型1例（4.3%），內(nèi)瘺無狹窄1例（4.3%）。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)。若為直型人工血管內(nèi)瘺或者自體瘺，穿刺內(nèi)瘺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，置入6 F血管鞘，導(dǎo)管選擇至內(nèi)瘺吻合口近心端動(dòng)脈后造影，明確診斷后，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合超選擇通過內(nèi)瘺血栓段至近心端靜脈真腔并造影了解中心靜脈情況。術(shù)中根據(jù)患者體重肝素化（1 mg/kg），將VER導(dǎo)管與RDC導(dǎo)管形成同軸的子母管，沿導(dǎo)絲進(jìn)入通過血栓段，退出導(dǎo)絲后先將VER導(dǎo)管進(jìn)行多方向旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管尾端使用50 ml注射器帶負(fù)壓抽吸，退出VER導(dǎo)管后同法行RDC導(dǎo)管抽吸，如此反復(fù)多次，最后視造影情況決定聯(lián)合導(dǎo)管溶栓或者直接一期行球囊擴(kuò)張術(shù)。若為U型人工血管內(nèi)瘺血栓，則選擇交叉鞘，穿刺人工血管靜脈端處理動(dòng)脈端血栓，穿刺人工血管動(dòng)脈端處理靜脈端血栓。

1.3 觀察隨訪 術(shù)后使用1次內(nèi)瘺完成有效透析，視為手術(shù)成功。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查內(nèi)瘺B超，并統(tǒng)計(jì)通暢率情況；若患者未前往門診隨訪，則通過電話聯(lián)系獲取內(nèi)瘺功能信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graphpad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以n/%表示。

2 結(jié)果

7例人工血管內(nèi)瘺和12例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者一期復(fù)通，手術(shù)成功率82.6%（19/23）。4例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療后仍有較多血栓殘留，給予留置Unifuse溶栓導(dǎo)管后均溶栓成功。術(shù)后住院1～4 d，平均2.4 d。并發(fā)癥1例人工血管內(nèi)瘺患者手推造影劑時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓脫落至前臂骨間總動(dòng)脈，患者無癥狀，未特殊處理；1例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者行球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)造影劑外滲；余無癥狀性肺栓塞及其他并發(fā)癥。

所有患者均獲得門診或電話隨訪。術(shù)后1個(gè)月，所有患者均可完成有效透析。術(shù)后3個(gè)月，2例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者出現(xiàn)影響血流的狹窄。術(shù)后6個(gè)月，3例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者再次出現(xiàn)影響血流的狹窄，1例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成，2例人工血管內(nèi)瘺出現(xiàn)無癥狀的狹窄。術(shù)后B超復(fù)查內(nèi)瘺通暢率，見表1。

表1 術(shù)后B超復(fù)查內(nèi)瘺通暢率

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成最主要的因素是漸進(jìn)性的狹窄，其他因素還包括低血壓、感染、過度壓迫等［1］。因此，治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成時(shí)，需要同期處理狹窄病變。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主流治療包括：藥物溶栓、機(jī)械性血栓清除聯(lián)合球囊、支架植入治療狹窄性病變；開放取栓、重建/不重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［1］。首選治療尚未有參考指南及專家共識。GHAFFARIAN等［2］研究發(fā)現(xiàn)，開放性血栓切除在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的初級通暢率與腔內(nèi)治療比較，具有一定優(yōu)勢。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的腔內(nèi)治療，主要常見方式為藥物溶栓和機(jī)械性血栓清除術(shù)，溶栓往往面臨著較高的出血風(fēng)險(xiǎn)、較長的住院時(shí)間，并增加中心靜脈導(dǎo)管留置的機(jī)會，因此很多中心選擇機(jī)械性血栓清除術(shù)以清除血栓［3-4］。機(jī)械性血栓清除的優(yōu)點(diǎn)是可以快速減輕血栓負(fù)荷，為內(nèi)瘺閉塞的搶救贏得時(shí)間，但目前常用的吸栓導(dǎo)管（Angiojet及Arrow-Trerotola）均較昂貴，不僅增加住院耗材比率，還增加患者及醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。本研究中所使用的同軸子母管吸栓，通過注射器帶著負(fù)壓抽吸血栓，7例人工血管內(nèi)瘺患者經(jīng)過子母管吸栓后即一期復(fù)通，手術(shù)成功率100%，而自體血管經(jīng)過吸栓有25%（4/16）的患者需要疊加藥物溶栓，這可能與自體血管內(nèi)血栓粘附更為致密，且在使用長球囊碎栓時(shí)，自體血管被動(dòng)擴(kuò)張，碎栓的程度不如人工血管徹底等相關(guān)。

本研究VER導(dǎo)管及RDC導(dǎo)管均需反復(fù)多次進(jìn)入血栓部位并松解血栓，此過程中最為致命的并發(fā)癥為肺動(dòng)脈栓塞，NG等［5］報(bào)道了在清除動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓過程中出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞引起心跳驟停的案例，操作中在靜脈近心端纏繞壓脈帶及血栓抽吸后使用長球囊可能與本研究中無肺栓塞的發(fā)生相關(guān)。另外，本研究中有1例患者在行路徑圖時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，提示在推注造影劑時(shí)需緩慢及輕柔。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的通暢率與KITROU等［6］薈萃分析的結(jié)果47%～75.2%相比，效果更為滿意。筆者認(rèn)為，臨床個(gè)體化治療非常重要，患者就診時(shí)常規(guī)使用超聲評估內(nèi)瘺的流入道和流出道，當(dāng)發(fā)現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅳ型狹窄導(dǎo)致血栓形成時(shí)，則考慮開放手術(shù)重建。本組的1例患者于血透后1天因長時(shí)間不當(dāng)壓迫而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，為Ⅰ型狹窄，立即行前臂中段內(nèi)瘺重建術(shù)，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)的狹窄。

腔內(nèi)治療手術(shù)需要注意：一、自體血管內(nèi)瘺或者直型人工血管內(nèi)瘺，入路盡量選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路。二、避免逆血流注射造影劑，謹(jǐn)防血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。三、應(yīng)用子母管時(shí)，同軸的親水導(dǎo)絲需優(yōu)先于導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)血管，退出時(shí)需注意防止鞘管意外拔除。四、盡量選擇長球囊，可以在減少的操作的同時(shí)減少血栓體量。五、使用切割球囊后，需使用長球囊對切割部位進(jìn)行整形，防止切割球囊刻痕后局部內(nèi)膜不光整導(dǎo)致血栓形成。

綜上，子母管技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者的短期效果確切，創(chuàng)傷小，相對經(jīng)濟(jì)，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本組患者的隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。