妊娠期糖尿病“一日病房”綜合管理對妊娠結局的影響

王春茶 倪靜娜 朱筱丹 聶桂蘭

隨著新生育政策的實施、高齡和肥胖孕婦的增加及孕期糖尿病篩查策略的轉變，妊娠期糖尿病（GDM）的發生率正在升高。據統計，我國目前GDM發病率高達17.5%～18.9%［1］。GDM不僅增加孕婦的風險，如子癇前期、羊水過多，也使胎兒及新生兒發生并發癥，如巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高胰島素血癥等，產傷、剖宮產、產后出血等風險也可能隨之增加［2］。本研究對GDM患者實施“一日病房”綜合管理，運用群-個體化管理相結合的診療模式，觀察對GDM妊娠結局的影響，為改善GDM妊娠結局提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年1月至2019年12月在本院產科建冊并住院分娩的GDM孕婦120例，隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組，年齡27～46歲，平均（31.9±3.7）歲，體質指數（kg/m2）（25.6±2.7）。對照組，年齡25～45歲，平均（32.1±3.8）歲，體質指數（kg/m2）（25.4±2.6）。OGTT：空腹血糖（5.82±1.43）mmol/L，餐后2 h血糖（12.11±3.21）mmol/L。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（1）納入標準：①所選孕婦均為單胎妊娠；②孕24～28周在產科門診口服75 g葡萄糖進行糖耐量試驗，確診為GDM；③具有完全的認知和行為能力。（2）排除標準：①合并產科或內科其他疾??；存在凝血功能障礙；身高＜145 cm；④年齡＜20歲；⑤存在骨盆狹窄而無法進行自然分娩。（3）診斷標準：所有孕婦首診時排除糖尿病合并妊娠（DM），在妊娠24～28周行標準口服75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。服糖前及服糖后 1 h、2 h，3項血糖值應分別＜5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。本研究經醫院倫理委員批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預管理方法 對照組GDM患者實施傳統管理模式，包括按孕產保健指南定期進行常規產前檢查，在門診產檢過程中接受GDM的健康教育和飲食、運動指導，定期門診產檢，查空腹血糖、餐后2 h血糖、尿常規等。觀察組在GDM傳統管理基礎上，實施“妊娠期糖尿病一日病房”綜合管理模式。采取授課、圖片展示與親身體驗相結合的健康教育形式，在醫院給予糖尿病飲食示范餐，體驗固定膳食能量標準餐的食物；個性化的運動指導；指導孕婦體重的自我監測和膳食調節方法；全程監控孕婦餐前、餐后及夜間血糖值。以提高GDM孕婦自我管理能力及有效控制血糖和體重的依從性。

1.3 血糖控制標準 GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前≤5.3 mmol/L、餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，特殊情況下可測餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；夜間血糖≥3.3 mmol/L；妊娠期糖化血紅蛋白（HbAlc）＜5.5%。血糖控制不理想者，推薦內分泌科就診，應用胰島素治療。

1.4 統計學方法 采用Medcalc（v 19.1）統計軟件。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較 見表1。

表1 兩組分娩方式比較［n（%）］

2.2 兩組并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較［n（%）］

2.3 圍產兒結局比較 兩組GDM孕婦共有61例發生圍產兒不良結局，其中觀察組14例，對照組47例。觀察組巨大兒、新生兒低血糖的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍產兒結局比較［n（%）］

3 討論

隨著孕產婦年齡增加，及對孕期糖尿病篩查的重視，GDM的檢出率逐年增高。研究表明［3］，多數GDM孕婦經過科學飲食控制及適當運動干預，能將血糖控制在滿意范圍。我國糖尿病醫學營養治療指南首先推薦醫學營養治療，并建議結合運動治療、胰島素等藥物治療，重視多學科密切合作模式［4］。近年來，各地推出以營養管理為主導的門診綜合管理模式，初見成效。而將群體和個體化管理相結合，實施“一日病房”的綜合管理，進一步提高干預效果，尚有待觀察。

本團隊對120例GDM孕婦隨機連續進行“一日病房”孕期綜合管理干預觀察，與對照組比較母嬰圍產期并發癥的發生率。結果發現，妊娠期高血壓疾病、早產發生率，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；而胎膜早破、羊水異常、產后出血發生率無明顯差異。陰道助產率、剖宮產率無顯著差異，這與徐彩炎等［5］觀察結果相一致。干預因素對分娩方式的影響不明顯，與分娩方式受到眾多客觀因素的影響有關。說明隨機入組的患者不受分娩方式這一基礎因素的影響。觀察“一日病房”干預對圍產兒結局的影響，結果顯示，觀察組明顯降低巨大兒、新生兒低血糖的發生率（P＜0.05），而對胎兒窘迫發生率無顯著影響，觀察組胎兒窘迫發生率為3.3%，對照組達11.7%，明顯高于觀察組，究其原因，可能與樣本數較小有關。

國外METZGER等［6］發現GDM并發癥主要為妊娠期高血壓、羊水異常、產后出血、新生兒低血糖、巨大兒，危害母嬰健康。國內張嬋等［7］提出健康教育、飲食與運動管理、強化血糖監測管理、個性化追蹤隨訪等診療模式，發現試驗組妊娠期高血壓、早產、新生兒窒息的發生率均較低。這些與本研究結果相似，通過群體和個體化相結合的“一日病房”孕期綜合管理干預，能增強孕婦主動管理能力，提高孕婦對血糖和體重控制的依從性，從而降低母嬰不良結局的發生率。

本研究可能存在樣本量不足，產后出血、胎膜早破、羊水異常、胎兒窘迫等的發生率雖然有所改變，但尚無統計學意義，有待更多的樣本觀察。