RotarexRS Catheter治療急性腸系膜上動脈栓塞的療效評價

倪建琦 許瀏 沈蘭

急性腸系膜上動脈栓塞（SMAE）是外科相對少見的急腹癥，其特點為早期診斷率低，起病急，進展快，病死率較高［1］。近年來隨著血管造影及腔內治療的應用，借助于腔內血管外科技術、設備的不斷更新，該病的病死率明顯下降。本文收集嘉興市第一醫院收治的36例SMAE的患者，選擇經RotarexRS Catheter機械血栓切除系統治療后，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年4月至2020年4月嘉興市第一醫院血管外科收治的急性腸系膜上動脈栓塞患者36例，其中男15例，女21例；年齡55～89歲，平均72歲。27例患者合并有心房顫動，5例患者合并風濕性心瓣膜病，4例術中造影發現腸系膜上動脈硬化局部狹窄，合并腸套疊1例，22例患者患有高血壓，14例患者既往有腦梗塞病史，11例患者患有糖尿病。36例患者均因腹痛來院就診，8例患者出現血便，5例患者有發熱，6例患者合并惡心嘔吐，發病時間6～72 h，平均36 h。查體腹部均有不同程度壓痛，臍周為主，但均無反跳痛及肌緊張。住院前均有腹部增強CT明確診斷，提示腸系膜上動脈血流中斷，有腸道不同程度積氣、積液，但無腸壞死、腸穿孔、腹腔內積氣表現。栓塞部位位于腸系膜上動脈開口5 cm以內6例，5～8 cm 21例，8 cm以上9例。

1.2 方法 均采用右側股動脈入路，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger法逆行穿刺后留置5F短鞘，更換6F腎動脈鞘后，導絲配合導管選入腸系膜上動脈，造影再次確認栓塞部位，留置專用導絲后，跟進RotarexRS 6F吸栓裝置，導管頭端超出血栓1 cm，開啟吸栓裝置后，來回多次輸送導管，直至造影提示血栓抽吸較滿意，腸系膜主干血流較通暢。操作完成后經導管注入稀釋的尿激酶50～100 ml（25萬U尿激酶+250 ml生理鹽水），本組4例術中發現腸系膜上動脈局部狹窄，診斷合并腸系膜上動脈硬化閉塞，2例經球囊擴張后，狹窄明顯好轉，未見夾層，擴張后殘留狹窄率＜30%，未進一步處理。2例經球囊擴張后，狹窄仍較明顯，未見夾層，但殘留狹窄率＞30%，均植入金屬裸支架（Biotronik PULSAR-18 6/40）1枚后狹窄消失。1例患者抽吸后造影發現腸系膜動脈遠端一分支栓塞，但考慮周圍腸系膜動脈弓血供豐富，未進一步處理。36例患者術后均采用外周低分子肝素橋接華法林抗凝、尿激酶溶栓，前列地爾擴血管改善循環治療。監測腹痛、體溫、血便、惡心嘔吐等病情變化。術后如合并房顫、風濕性心瓣膜病患者繼續口服華法林抗凝，定期復查凝血譜，根據凝血酶原時間（PT）及國際化標準率（INR）調整劑量。支架植入患者長期口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，抗血小板治療。

2 結果

36例患者均于消化道癥狀消失后出院，術后住院時間5～10 d，平均7 d。所有患者均使用RotarexRS 6F Catheter機械血栓切除系統進行吸栓，吸栓后造影腸系膜上動脈主干血流較通暢，1例患者因腹痛入院，入院增強CT提示腸系膜上動脈栓塞，血栓位于開口5～8 cm，經RotarexRS 6F Catheter機械血栓切除系統吸栓后造影提示腸系膜上動脈主干未見血栓殘留，遠端一分支殘留少量血栓，因患者腹痛明顯緩解，考慮周圍腸系膜動脈弓血供豐富，術中未進一步處理，回病房經外周肝素及華法林抗凝、尿激酶溶栓3 d后，未出現腹痛等不適出院，出院后繼續口服華法林抗凝，門診復查凝血功能調整劑量，出院后3個月未出現腹痛不適，復查腹部增強CT未見腸系膜動脈血栓。1例患者因腹痛血便入院，入院時增強CT提示合并腸套疊，吸栓后術中造影未見血栓殘留，術后腹痛緩解，但仍有血便，術后第7天腸鏡提示回盲部腫塊，轉胃腸外科進一步治療。4例患者吸栓后造影提示局部狹窄，其中2例經球囊擴張后狹窄明顯好轉，未見夾層，擴張后殘留狹窄率＜30%，未進一步處理。2例患者經球囊擴張后，狹窄仍較明顯，未見夾層，但殘留狹窄率＞30%，予以行支架成形。上述患者在血管外科住院期間均未出現腸穿孔、壞死等腹膜炎表現需外科手術。出院后3個月來院復查腹部增強CT，腸系膜上動脈均未見新生血栓，2例放置支架的患者提示支架形態良好，支架內血流通暢，2例局部狹窄經球囊擴張的患者CT提示狹窄無明顯進展。典型患者術前CT、術前術后造影比較見圖1、2。

圖1 術前CT：箭頭所指腸系膜動脈顯影中斷

圖2 術前造影：腸系膜動脈顯影中斷。術后造影：血流通暢

3 討論

急性腸系膜上動脈栓塞在臨床上比較少見，具有癥狀與體征分離的特點，誤診率較高，同時SMAE進展較快，很多患者直到出現腸壞死、腹部反跳痛等腹膜刺激征才被確診，常喪失了最佳治療時機。同時，患者的老齡化及SMAE通常合并有較多的基礎疾病，如高血壓、房顫、腦梗塞、風濕性心臟病、糖尿病等，導致其有較高的病死率。有學者提出，當出現劇烈而無相應體征的上腹部或臍周疼痛，器質性和并發房顫的心臟病，強烈的胃腸道排空癥狀，就應當考慮到SMAE［2］。過去SMAE的治療方法主要有：外周及局部使用肝素、尿激酶抗凝溶栓治療，外周抗凝溶栓通過靜脈使用藥物，到達血栓局部的藥量較少，溶栓效果欠佳。通過放置溶栓導管進行溶栓，可以使藥物作用于血栓局部，達到較好的溶栓效果，但帶來的出血風險相對較大，且必須控制在腹痛8 h以內，同時無腹膜刺激征者［3］。在溶栓過程中出現腹膜刺激征時，就需要外科手術干預，比如腸系膜上動脈取栓術，比較常用的是Fogerty球囊導管取栓，腔內治療常使用球囊從腸系膜動脈拉出血栓，使血栓飄向腹主動脈遠端分支，故存在進一步栓塞遠端動脈引起缺血可能，如血栓進入一側下肢，導致下肢缺血，引起嚴重缺血癥狀時需要再次手術取栓。血管旁路術：如腸系膜上動脈-右髂動脈側側吻合、腸系膜上動脈-腹主動脈側側吻合、腸系膜上動脈-腹主動脈架橋術。當術中發現小腸壞死，則需行壞死小腸及栓塞系膜切除術。外科手術均需要全身麻醉，因SMAE患者具有高齡及合并有較多基礎疾病的特點，麻醉風險較大，術后病死率較高。近年來，隨著腔內血管外科的不斷發展，臨床可以選擇使用合適的器材在局部麻醉條件下處理腸系膜上動脈栓塞，如李文東等行股動脈切開使用雙腔取栓導管行腸系膜上動脈取栓，結合球囊擴張及置管溶栓治療，取得了良好的療效［4］。潘升權等［5］報道利用Angiojet血栓抽吸系統治療急性腸系膜上動脈栓塞患者3例，具有良好的效果。MIURA等［6］利用Solitaire FR血管內取栓器成功治療SMAE老年患者1例。筆者使用的RotarexRS Catheter機械血栓切除系統，通常被用于處理急性和亞急性的外周動脈栓塞，國內外鮮有使用該系統處理SMAE的報道。KUHELJ等［7］曾使用該系統治療SMAE患者1例，并獲得了很好的效果。筆者使用RotarexRS Catheter機械血栓切除系統在局部麻醉條件下成功治療SMAE患者36例，均未出現血管破裂、限流性夾層、術后腸壞死穿孔等，術后3個月復查腹部增強CT提示腸系膜上動脈血流通暢，未見新生血栓。其中1例患者術中見腸系膜動脈遠端分支血栓，對比術前增強CT未見該部位血栓，考慮術中血栓脫落飄向遠端，故提出在取栓過程中預先放置保護傘裝置，考慮到腸系膜上動脈分支較多，保護傘只能放置于主干遠端，對分支并無保護作用，且腸系膜上動脈末梢血供豐富，遠端少量血栓不會產生腹痛等消化道癥狀，同時可以通過術后外周抗凝溶栓使血栓消失，保護傘裝置的使用還有待商榷。另外，值得注意的是在導絲通過病變時手法需輕柔，因病變血管壁往往水腫比較嚴重，尤其遇到合并動脈硬化的患者，務必確認在真腔內通過病變，暴力操作可引發血管破裂或夾層形成，造成二次損傷。

綜上所述，SMAE患者起病急、進展快、易誤診、病死率高，且以老年患者多見，常合并較多基礎疾病，已有的治療方法雖均較成熟，但結合SMAE疾病本身的特點，仍有較高的病死率。局部麻醉下取股動脈穿刺入路，RotarexRS Catheter機械血栓切除系統成功為SMAE的治療提供了新的安全有效的治療手段。