早孕期三維超聲預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限的應(yīng)用價(jià)值

楊思思 焦巖 余彩茶 王琴曉 水旭娟

胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，我國(guó)FGR的發(fā)生率約為6.39～9.4%，圍生兒死亡率為正常胎兒的4～8倍［1-2］。目前FGR的發(fā)生原因尚不明確，多認(rèn)為與母體、胎兒、胎盤(pán)和臍帶等因素相關(guān)，尤其是胎盤(pán)免疫因子、胎盤(pán)血管等胎盤(pán)因素［3］。三維能量多普勒超聲及計(jì)算機(jī)輔助分析（VOCAL）技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于孕期胎盤(pán)內(nèi)血流參數(shù)的檢查。本文采用該項(xiàng)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)11～13+6周孕早期胎盤(pán)進(jìn)行全面掃查，評(píng)估胎盤(pán)體積及胎盤(pán)內(nèi)血流參數(shù)，旨在早期預(yù)測(cè)胎兒是否存在FGR，為臨床預(yù)防和治療FGR提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至10月在本院進(jìn)行超聲早孕篩查的妊娠孕婦200例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦體健，無(wú)不良妊娠史，本次妊娠為單胎，孕前3個(gè)月無(wú)服藥史及放射性接觸史；超聲測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)（CRL）45 mm～84 mm，超聲孕周與實(shí)際孕齡相符；超聲早孕早篩無(wú)明顯異常結(jié)果。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒經(jīng)檢查存在各種結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常；胎盤(pán)位置關(guān)系或圖像質(zhì)量差不能重建測(cè)量；失訪及終止妊娠者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加研究的孕婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器和方法 （1）儀器：美國(guó)GE公司Voluson E8彩超診斷儀（含VOCAL軟件），選用三維容積探頭（RAB6-D），探頭頻率4.0～8.5 HMz，選擇NT模式，機(jī)械指數(shù)（MI）＜0.9，熱指數(shù)（TI）＜0.9。（2）檢查方法：由從事產(chǎn)前超聲診斷工作五年以上的超聲醫(yī)師操作，整個(gè)檢查過(guò)程在15 min內(nèi)完成。①早孕篩查：常規(guī)測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)（CRL）、頸項(xiàng)透明層厚度（NT）、心率及羊水最大深度等，觀察胎兒顱骨、腦中線、脈絡(luò)叢、四腔心、胃泡、膀胱、臍帶腹部插入口、四肢、脊柱等以排除胎兒畸形。②胎盤(pán)常規(guī)檢查：采用三維能量多普勒模式，調(diào)節(jié)增益及深度直至顯示清晰的胎盤(pán)邊界，應(yīng)用三維預(yù)掃描功能觀察，調(diào)節(jié)使三維容積感興趣區(qū)域覆蓋整個(gè)胎盤(pán)，設(shè)置掃描角度85°，避開(kāi)胎兒運(yùn)動(dòng)及孕婦深呼吸，掃描整個(gè)胎盤(pán)獲得容積數(shù)據(jù)。③分析胎盤(pán)容積數(shù)據(jù)：結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助分析（VOCAL）技術(shù)，調(diào)節(jié)胎盤(pán)圖像，將旋轉(zhuǎn)角度固定為15°，手動(dòng)勾畫(huà)出12個(gè)切面的胎盤(pán)邊界，注意避開(kāi)胎盤(pán)后間隙血管，最后計(jì)算機(jī)生成三維能量多普勒直方圖，自動(dòng)計(jì)算出胎盤(pán)體積（PV）、血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化-血流指數(shù)（VFI）等參數(shù)值，并計(jì)算胎盤(pán)商（PQ）［2］，即胎盤(pán)體積的大小與胎兒頭臀長(zhǎng)的比值。（3）FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)：中或晚孕超聲檢查估計(jì)胎兒體重低于同孕齡胎兒第10百分位數(shù)，或孕37周后胎兒出生體重＜2500 g。（4）隨訪：在本院定期正規(guī)產(chǎn)檢并分娩者按照病例系統(tǒng)進(jìn)行資料隨訪，后期未在本院分娩者行采用電話隨訪。失訪23例，胎兒異常引產(chǎn)3例，其他原因終止妊娠7例，最終納入研究孕婦167例。其中，F(xiàn)GR16例為FGR組，健康孕婦151例作為對(duì)照組。（5）評(píng)估指標(biāo)：CRL、NT、胎盤(pán)體積、胎盤(pán)商及胎盤(pán)內(nèi)各血流參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦年齡比較 167例孕婦，年齡19～47歲，平均（29.1±5.1）歲，≥35歲者25例。對(duì)照組，平均（29.2±5.0）歲，F(xiàn)GR組平均（28.9±6.1）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組胎兒常規(guī)篩查及胎盤(pán)容積數(shù)據(jù)等指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組胎兒常規(guī)篩查及胎盤(pán)容積數(shù)據(jù)等指標(biāo)比較

2.3 早孕期胎盤(pán)各指標(biāo)的ROC曲線分析 VI與VFI的曲線下面積均 ＞0.7， 其 預(yù) 測(cè)FGR的準(zhǔn)確度高于PQ與FI。取最大截 斷 值（VI=8.90、VFI=3.03）時(shí)，預(yù)測(cè)FGR的敏感度分別高達(dá)98.0%、97.4%，特異度均為56.2%。見(jiàn)圖1，表2。

圖1 早孕期PQ、VI、FI、VFI的ROC曲線圖

表2 早孕期胎盤(pán)各指標(biāo)ROC曲線下面積分析

3 討論

隨著無(wú)創(chuàng)性超聲血管檢查技術(shù)——三維能量多普勒超聲與VOCAL技術(shù)的發(fā)展，相較于二維超聲多普勒超聲，該技術(shù)可以立體、直觀、動(dòng)態(tài)顯示胎盤(pán)血流灌注情況，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科胎盤(pán)的檢測(cè)。早孕期胎盤(pán)體積小，運(yùn)用三維超聲可以選取整個(gè)胎盤(pán)組織作為檢測(cè)內(nèi)容，除了可以獲得準(zhǔn)確的胎盤(pán)體積外，還可通過(guò)檢測(cè)分析胎盤(pán)內(nèi)血流情況，獲取VI、FI、VFI等三個(gè)指標(biāo)，定量評(píng)估胎盤(pán)的血流灌注情況。本研究運(yùn)用三維能量多普勒超聲掃查11～13+6周孕的早期胎盤(pán)，評(píng)估胎盤(pán)體積及胎盤(pán)血管血流參數(shù)，可早期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)指標(biāo)異常、預(yù)測(cè)因胎盤(pán)因素而造成的FGR。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR胎兒的胎盤(pán)普遍偏小，本研究結(jié)果顯示FGR組的胎盤(pán)體積（PV）與對(duì)照組不存在顯著差異（P＞0.05）。孕早期胎盤(pán)體積與胎兒大小呈線性正相關(guān)，為消除不同孕周或胎兒頭臀長(zhǎng)對(duì)胎盤(pán)體積的影響，參引胎盤(pán)商（PQ）的概念，定義為胎盤(pán)體積（PV）與頭臀長(zhǎng)（CRL）的比值。本文FGR組與對(duì)照組正常胎兒的PQ值存在差異（P＜0.05），經(jīng)ROC曲線分析曲線下面積＜0.7，取最大截?cái)嘀?.98時(shí)，其預(yù)測(cè)FGR的敏感度為71.5%、特異度為68.7%，說(shuō)明PQ在一定程度上可以預(yù)測(cè)FGR，其診斷價(jià)值有待增加樣本量進(jìn)一步研究明確。

本研究FGR組胎盤(pán)的血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化-血流指數(shù)（VFI）均小于對(duì)照組。VI表示早孕期整個(gè)胎盤(pán)容積內(nèi)的血管形成情況，其大小代表胎盤(pán)內(nèi)的血管疏密程度，F(xiàn)GR組的VI值明顯變小，說(shuō)明其胎盤(pán)內(nèi)血管可能存在發(fā)育不良，胎盤(pán)內(nèi)血管稀疏。而FI表示早孕期整個(gè)胎盤(pán)內(nèi)的血流指數(shù)，即在三維超聲檢查瞬間胎盤(pán)內(nèi)所有血流的細(xì)胞通過(guò)數(shù)，除受胎盤(pán)本身血管影響外，還受子宮動(dòng)脈、臍血流等影響，故認(rèn)為其可靠性不如VI。而VFI值是VI與FI的乘積所得，因此其可靠性亦不如VI。經(jīng)ROC曲線分析，VI的曲線下面積約0.8，說(shuō)明VI對(duì)FGR具有較高的診斷價(jià)值，且其預(yù)測(cè)FGR的敏感度高達(dá)98.0%。因此，筆者認(rèn)為VI可以作為評(píng)估早孕期胎盤(pán)情況的最佳指標(biāo)，篩查排畸的同時(shí)預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生情況，避免或延緩FGR的發(fā)生，減少圍產(chǎn)兒患病率和死亡率。