基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應用

朱金君 黃勤慧 朱坤燦

重型顱腦損傷，具有病情嚴重、高致殘率及高病死率等特征，轉歸難度大［1］。其治療原則是緊急搶救及糾正休克，同時加強護理管理，對改善患者預后具有重要意義［2］。常規護理管理措施難以滿足其病情需求，選擇適合重型顱腦損傷患者的護理管理方案尤其關鍵。發現-組織-澄清-理解-選擇-計劃-實施-檢查-處理程序護理管理（FOCUS-PDCA）程序是近年來興起的一種護理管理措施，重視問題的發現及處理，可提升護理工作質量，進一步改善患者病情［3］。本研究將基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式應用于重型顱腦損傷患者，探析此模式對患者并發癥發生情況、生存質量及滿意度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年8月本院收治的重型顱腦損傷患者90例，按電腦數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組，男25例，女20例；年齡30～58 歲，平均（44.76±6.11）歲；受傷至就診間隔 0.5～13 h，平均（3.77±0.42）h；致傷因素：車禍傷25例，銳器傷11例，墜落傷5例，其他4例。觀察組，男26例，女19例；年齡28～60歲，平均（45.12±6.20）歲；受傷至就診間隔0.5～12 h，平均（3.78±0.40）h；致傷因素：車禍傷24例，銳器傷12例，墜落傷6例，其他3例。（1）納入標準：①符合《神經病學－第11卷－神經系統外傷》［4］中“重型顱腦損傷”相關標準，經MRI及CT等檢查確診，格拉斯哥昏迷指數3～8分；②傷后深昏迷時間＞6 h；③年齡18～60歲；④存在頭部外傷史。（2）排除標準：①存在嚴重性合并傷；②存在感染、消化性潰瘍、出血性病癥；③合并嚴重性心腦血管病癥；④合并嚴重性基礎疾病；⑤入院后24 h內死亡；⑥合并嚴重性呼吸衰竭；⑦合并精神障礙。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理會批準，所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以常規護理管理：密切監測患者生命體征，合理擺放體位防止誤吸，并加強引流設備管理，防止脫落、折損等情況出現，予以吸氧干預，結合患者病情狀況給予營養支持，改善身體素質。觀察組在常規護理的基礎上，予以基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式：（1）發現（find，F）：結合護理人員工作經驗，通過文獻回顧性研究，發現評價重型顱腦損傷患者護理管理效果的指標包括并發癥（便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡）發生情況、生存質量及滿意度。（2）組織（organize，O）：組建護理管理小組，定期召開會議，對護理管理工作情況進行總結與反饋，制定并完善護理管理流程。（3）澄清（clarify，C）：明確會對重型顱腦損傷患者護理管理效果產生影響的因素，即易出現并發癥。（4）理解（understand，U）：分析上述情況發生的主要原因。（5）選擇（select，S）：根據患者情況選擇科學、可行的管理措施，以PDCA法展開護理管理工作。（6）計劃（plan，P）：由護理管理小組共同制定護理計劃，改善相關護理工作流程，對相關制度流程及護理新方法進行培訓，定期召開小組會議，進行數據收集整理匯總分析，總結護理管理計劃的執行情況，并分析護理管理工作中存在問題，針對不足制訂下一階段工作計劃和整改措施。（7）實施（do，D）：由護理管理小組根據計劃對重癥顱腦損傷患者進行護理管理。（8）檢查（check，C）：護理管理計劃實踐環節，結合患者臨床表現及病情變化情況分析是否存在問題，小組內討論并尋找改進措施。（9）處理（act，A）：通過加強對患者的護理管理，予以口腔及呼吸道干預，嚴格執行無菌操作，定期拍背，予以鼻飼補充纖維素含量豐富的水果及蔬菜營養液，進行腹部按摩，使用干毛巾對患者頸部進行保護，將軟枕放置于下肢處，并定期補水，防止并發癥的發生。

1.3 觀察指標 （1）并發癥發生情況：記錄兩組便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡發生情況。（2）生存質量：采用顱腦損傷患者生活質量量表（QOLIBRI）［5］，于入院日及出院日分別對兩組患者的生存質量進行評定。量表包括2個方面：①身體恢復情況。此部分含5個維度，分別是人際關系、總體感覺、獨立性、思考能力、情緒及自我評價；②是否存在身體機能受限及感覺問題。此部分含2個維度，分別是腦損傷困擾程度、消極感覺、身體限制與狀況。將各維度評分轉化作百分制，第1部分5個維度評分越高，表明患者身體恢復水平越好；第2部分3個維度評分越低，表明患者狀態越好。該量表的Cronbach’s α系數=0.671～0.921。（3）滿意度：采用問卷調查，于患者出院日進行。問卷參考護理工作滿意度調查問卷［6］設計，包括護理效果、護理責任意識、呼叫應答、服務態度、護理技術以及巡視病房等10個方面，均為單選題，總分100分，0～60分為“不滿意”，60～80分為“基本滿意”，80～100分為“滿意”，滿意度=基本滿意率+滿意率。該量表的Cronbach’s α系數=0.832。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理后并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組護理后并發癥發生情況比較［n（%）］

2.2 兩組護理前后生存質量比較 見表2。

2.3 兩組護理后滿意度比較 見表3。

表2 兩組護理前后生存質量比較［分，（±s）］

表2 兩組護理前后生存質量比較［分，（±s）］

組別 n 時間QOLIBRI評分人際關系 總體感覺 獨立性 思考能力 情緒及自我評價 腦損傷困擾程度 消極感覺 身體限制與狀況觀察組 45 護理前 35.80±6.00 40.16±7.00 34.01±5.80 36.80±5.71 39.99±4.77 70.30±6.90 62.30±6.00 73.28±7.20護理后 55.97±5.81 66.33±6.27 60.00±5.02 60.66±5.76 62.33±5.70 40.17±6.06 40.72±5.50 45.13±6.28 t值 -16.200 -18.681 -22.729 -19.734 -20.163 22.009 17.785 19.765 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組 45 護理前 35.75±5.98 40.15±6.95 33.98±5.76 36.77±5.68 39.92±4.75 70.33±6.86 62.22±5.96 73.31±7.22護理后 46.33±6.72 58.86±7.68 52.68±6.17 55.12±5.73 54.76±5.88 55.68±7.17 54.07±5.88 56.99±6.76 t值 -7.890 -12.117 -14.862 -15.257 -13.170 9.904 6.530 11.069 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組護理后滿意度比較［n（%）］

3 討論

國內顱腦損傷發生率遠超100/10萬人次，已成為影響人類健康的常見病癥，且其中約20%為重型顱腦損傷［7］。重型顱腦損傷患者發病急促，病情發展較快且十分嚴重，出現運動障礙、認知障礙、知覺障礙及行為障礙等癥狀，導致患者生存質量受影響，易出現多種并發癥，護理管理工作難度大。及時加強專業護理管理，防止便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡等并發癥的發生，對改善患者預后具有關鍵性作用。

FOCUS-PDCA程序基于PDCA循環模式發展而來，是一種較為成熟的流程風險管理模式，包括9個環節，各環節層層遞進，具有科學性、嚴謹性、前瞻性以及系統性等特征。基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式強調以患者為護理工作的中心，以進一步提升護理工作水平為目標，經FOCUS共5個環節進行立項后，再通過PDCA的4個環節加以落實，從而促使護理管理質量的有效提高。本研究將基于FOCUSPDCA程序的護理管理模式應用于重型顱腦損傷患者中，于FOCUS環節發現患者出現并發癥的潛在因素與類型，分析風險，制定干預方案，再加強持續改進措施，如鼻飼營養干預、口腔護理、呼吸道管理、腹部按摩以及毛巾保護頸部等。護理管理后，觀察組便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應用有助于預防并發癥的出現。觀察組患者QOLIBRI中的人際關系、總體感覺、獨立性、思考能力、情緒及自我評價維度評分比對照組高，而腦損傷困擾程度、消極感覺、身體限制與狀況維度評分比對照組低，且觀察組患者滿意度為93.33%，比對照組的77.78%高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應用，有助于提升患者的生存質量及滿意度。通過基于FOCUS-PDCA程序展開護理管理，明確重型顱腦損傷患者的生存質量及滿意度的影響因素，激發護理人員主觀能動性，發揮團隊力量，有計劃、有目標的進行程序化護理管理，并根據患者臨床表現與病情改善情況獲取反饋信息，對護理管理內容進行完善與修訂，提升護理管理工作的科學性與合理性，形成良性循環并持續改進，不斷提升患者護理管理質量，有助于提高生存質量及滿意度。

綜上所述，基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應用效果顯著，有助于防止并發癥，可提升患者生存質量及滿意度。但本研究樣本量小且研究方式單一，未作長期隨訪觀察，尚需展開大規模、多中心研究，創新研究方法，以進一步客觀評價基于FOCUS-PDCA程序的護理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應用效果。