醫院-社區聯盟模式的健康教育在慢性病管理中的應用

徐瑾鼎

作者單位：324200 浙江省常山縣人民醫院

近年來，慢性病成為危害全球居民身心健康的主要疾病，占全球疾病死因70%以上，中低收入國家慢性病死亡占80%以上［1］。慢性病具有高患病率、高致殘率、高病死率、并發癥率高，及病程遷延難愈等特點［2］，需要長期住院治療與康復管理。因此，探尋一種可行性高、成本低、科學合理的新方法，降低患者再入院率，減輕疾病負擔，顯得尤其重要。目前，醫院延續護理模式眾多，譬如醫院或社區的延續護理等，為慢性病管理提供了新方向［3］。而醫院-社區聯盟是將醫院與社會形成一個環形、聯動的合作模式，使患者從出院到家庭均能得到全程專業管理［4］。本研究在醫院-社區聯盟管理模式的基礎上，探索一種新的延續管理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在常山縣人民醫院就診的慢性病患者240例。（1）納入標準：①患者具有完整的診斷資料、隨訪資料；②認知能力正常，精神正常；③長期居住小區，近2年不打算換居住地；④對研究知情，可持續合作，并自愿簽署同意書。（2）排除標準：①伴有嚴重的多臟器衰竭疾病；②酒精或藥物依賴史；③認知障礙；④無法自主溝通、交流；⑤無法配合研究；⑥失訪者。按摸球法分為兩組，觀察組120例，其中男76例，女44例；年齡50～82歲，平均（65.86±4.86）歲；病程1～15年，平均（7.12±1.45）年；疾病類型：高血壓56例，冠心病48例，糖尿病16例。對照組120例，其中男78例，女42例；年齡50～82歲，平均（66.10±4.92）歲；病程1～15年，平均（6.96±1.42）年；疾病類型：高血壓60例，冠心病45例，糖尿病15例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組：給予常規出院教育。制定健康手冊，在出院前向患者說明慢性病的危險因素及其準確控制的重要性，準確地認識疾病；告知用藥方法，提高患者用藥依從性；說明復查時間、飲食注意等。（2）觀察組：在常規出院教育的基礎上采用醫院-社區聯盟模式的健康教育，連續干預6個月。①建立醫院-社區聯盟團隊：由2名慢性病治療醫師、4名專科護士、2名社區醫師及2名社區護士組成，全員進行互聯網、健康教育、慢性病疾病的專業培訓，優化小組成員知識結構，加強薄弱環節培訓，使其掌握充分的管理模式。②構建互聯網平臺：建立慢性病的專業微信群、微信公眾號。定期發送高血壓、糖尿病等慢性病的飲食、用藥、運動、健康，及自我管理等知識；推送典型治療病例，制定飲食、運動，及用藥等計劃；每周五由社區醫師上門收集并處理患者居家期間遇到的問題，若無法解決，可反饋給醫院進一步處理；個別特殊病例，采用一對一微信視頻講解。③舉辦健康管理班：由醫院-社區護士共同建立慢性病管理班、失能老人照護班、家庭救護班等，于社區開展健康講座，社區護士家庭訪視時，宣講康復指導等健康管理知識。④家庭隨訪：由1名社區人員上門隨訪，1次/2周，了解患者對疾病的認知程度、用藥方法是否正確，及其健康知識的掌握程度；要求患者每天書寫家庭日記，記錄每日血壓、血糖、運動情況，返院復查時攜帶日常記錄本，使院方能更準確地判斷病情變化。

1.3 觀察指標 （1）預后情況：統計患者出院后，12個月內的再入院率；統計血壓、血糖達標情況，血壓達標參考值≤140/90 mmHg，血糖達標參考值：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.5%。（2）患者服藥依從性：采用MMAS-8用藥調查條目進行評估［5］，回答“是”計1分，回答“否”計0分，總分8分，分值＞6分則說明依從性好。（3）健康促進行為：采用健康促進生活方式量表（HPLPⅡ）［6］改良版評估，總計40個條目，分別為人際關系、營養、健康責任、體育運動、壓力管理及精神成長，各有5、6、11、8、5、5個條目，每個條目評分等級1～4分，分值越高則健康促進行為越好。（4）健康知識掌握度：采用本院自制的疾病健康知識調查表，對慢性病的發生機制、危險飲食、血糖血壓控制、飲食、運動及并發癥防治等知識進行評估，總分以百分制計算，分值隨健康知識的提高而增加。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采取χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的預后情況比較 見表1。

表1 兩組患者的預后情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者的用藥依從性、健康知識掌握度比較 見表2。

表2 兩組患者的用藥依從性、健康知識掌握度比較［分，（±s）］

表2 兩組患者的用藥依從性、健康知識掌握度比較［分，（±s）］

注：與干預前比較，*P＜0.05

組別 用藥依從性 健康知識掌握度干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 4.94±0.68 7.35±0.42* 68.82±8.64 86.65±5.14*對照組 5.01±0.66 6.42±0.45* 70.12±8.02 75.86±5.28*t值 0.809 16.551 1.208 16.041 P值 0.419 ＜0.001 0.228 ＜0.001

2.3 兩組患者干預前后健康促進行為評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后健康促進行為評分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后健康促進行為評分比較（分，±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05

組別 干預前 t值 P值 干預后 t值 P值觀察組 對照組 觀察組 對照組人際關系 8.86±1.51 9.03±1.48 0.881 0.37914.35±1.70*11.96±1.68*10.954 ＜0.001營養 10.86±1.4911.05±1.50 0.984 0.32623.56±3.25*18.78±2.80*12.206 ＜0.001健康責任 16.92±2.6517.13±1.72 0.728 0.46735.65±3.30*24.72±3.28*25.773 ＜0.001體育運動 12.89±1.6213.10±1.75 0.965 0.33624.12±2.96*17.21±2.82*18.515 ＜0.001壓力管理 9.05±1.48 9.27±1.51 1.140 0.25615.10±2.14*12.02±2.07*11.332 ＜0.001精神成長 9.81±1.63 10.05±1.70 1.116 0.26515.10±2.02*11.98±1.85*12.478 ＜0.001

3 討論

慢性病是各種疾病長期積累形成的疾病形態損害的總稱，病程長、遷延難愈，會明顯增加患者的軀體、心理、生理等負擔。自我國進入老齡化社會，居民疾病譜發生了改變，隨著呼吸系統、心腦血管、代謝性等慢性病發生率的不斷提升，其已位于居民疾病譜的第一位［7］。因多數慢性病患者無法在院全程接受疾病管理，故在出院后如何降低其疾病復發率，減輕家庭及社會的照護負擔，提高自我管理效果，顯得尤其重要。延續管理，可使患者出院后也能得到有效、規范的管理，減少居家期間遇到的問題［8］。健康教育是一項重要的管理措施，通過一系列有計劃、有組織的健康教育管理措施，使患者建立健康行為，消除影響健康的危險因素［9］。基于醫院-社區聯盟模式的健康教育，有機結合醫院和社區的醫療管理優勢，為患者提供全面、專業、合理的醫療管理，使其居家期間也能得到有效的健康指導，提高疾病相關知識的知曉程度，規范疾病管理行為，改善患者預后［10］。

本文觀察組患者在常規出院教育的基礎上，進行醫院-社區聯盟模式的健康教育干預，其出院后12個月內的再入院率為5.0%，低于對照組的12.50%；血壓、血糖達標率分別95.0%、91.67%，與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；與秦月蘭等［11］報道相一致。基于醫院-社區聯盟模式的健康教育，可降低患者出院后的再入院率，提高疾病管理效果，使血糖、血壓達標。采用醫院-社區聯盟管理模式，院內的治療與康復措施延伸至院外，患者可接受專業化護理，增強自我管理，使患者從醫院到社區接受無縫隙、全程管理服務［12］。患者出院后，在用藥、生活、并發癥防治等方面接受專業管理干預，糾正錯誤行為，使充分了解慢性病的發生、發展過程，掌握基本的自我管理技能，堅持規律鍛煉，合理用藥，以此提高慢性病的管理效果，促使血壓、血糖盡快達標，減少疾病波動，降低再入院率［13］。

慢性病病程遷延與患者的自我管理能力及疾病健康認知程度密切相關，其健康管理能力越高，疾病健康認識越全面，可阻斷疾病進展，改善疾病預后［14］。本文觀察組患者干預后的用藥依從性、健康知識掌握度以及健康促進行為評分均高于對照組（P＜0.05）。由此說明，醫院-社區聯盟模式的健康教育干預能使患者準確地認識慢性病，明白堅持用藥的重要性，并建立正確的健康促進行為。基于互聯網平臺進行健康教育管理，利用互聯網多元化、便捷性、及時性等優勢，通過微信群、微信公眾號為患者提供一對一或一對多的健康咨詢，實現慢性病連續、智能性監測及遠程健康指導，能夠幫助患者準確了解疾病的發生原因及其相關危險因素的防治措施，有效控制疾病進發展；利用互聯網實施健康信息制動和個體化健康指導，使醫院與社區之間實現全程的銜接交流，以此提高慢性病的管理水平［15］。另外，結合舉辦健康管理班，并定時進行上門隨訪，醫院-社區聯盟模式的健康教育可明顯提高慢性病的管理效果，患者的健康促進行為得以提升。