早發型妊娠期肝內膽汁淤積癥終止妊娠時機對母嬰結局的影響

馬晨涵，馬小蓮

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是一種以妊娠中、晚期皮膚瘙癢和黃疸為特點，血清膽汁酸（TBA）升高為特征的妊娠期并發癥[1]。ICP 孕婦因脂溶性維生素K吸收減少，肝臟合成凝血因子較少，導致產后24 h 出血；由于TBA 水平過高，引起子宮平滑肌收縮，導致早產、流產的發生率增加。ICP 對胎兒的危害較大，常發生胎兒宮內窘迫、生長受限及無任何先兆的胎心消失[2]，故加強胎兒宮內狀況的監護，選擇最佳的分娩方式和時機，盡可能將ICP 對母嬰的影響降到最低是ICP 處理的最終目標[3]。與晚發型ICP患者相比，早發型ICP患者瘙癢癥狀出現時間更早，同時血清TBA濃度更高，持續時間更長，發生重度ICP 的可能性更高。本研究擬探討早發型ICP 終止妊娠時機對母嬰結局的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016 年 3 月至2019 年3 月杭州師范大學附屬醫院收治的早發型ICP 患者68 例，入選標準：（1）符合早發型ICP 診斷標準[4]：發病孕周＜28 周，空腹血清TBA≥10 mol/L；（2）單胎妊娠；（3）病例資料完整。排除標準：（1）有嚴重妊娠合并癥者，如妊娠期高血壓病及妊娠期糖尿病等；（2）其他可能引起肝功能異常及皮膚瘙癢的疾病；（3）有精神疾病史者。

根據終止妊娠時機不同分為A、B及C 組。A 組（終止妊娠孕期＜37 周）12 例，孕婦年齡 20 ～ 39 歲，平均（28.7±3.1）歲；初產婦 8 例，經產婦 4 例。B 組（終止妊娠孕期 37 ～ 38 周）35 例，孕婦年齡 20 ～ 41 歲，平均（29.1±2.6）歲；初產婦 20 例，經產婦 15 例。C組（終止妊娠孕期＞38 周）21 例，孕婦年齡19～ 40 歲，平均（29.1±2.7）歲；初產婦 13例，經產婦8 例。3 組孕婦一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 孕婦ICP 一經確診，采用熊去氧膽酸治療以降膽汁酸，同時配合保肝治療，期間每 1 ～ 2 周復查患者的TBA 水平及其他肝功能指標，加強對胎心及胎動的監測直至分娩。終止妊娠的時機和方式實施如下：根據ICP 患者病情嚴重程度、肝功能指標及胎兒狀況進行綜合評估，選擇終止妊娠時機。對于血清TBA≥40 mol/L 且降TBA、保肝治療效果不佳者，在孕周不滿37 周時，經促胎肺成熟后行剖宮產術終止妊娠；對血清TBA≥40 mol/L，孕周達到37～38周者，予終止妊娠；對于血清TBA＜40 mol/L，或經降膽汁酸、保肝治療明顯好轉者，采用自然分娩或積極引產終止妊娠。

1.3 觀察指標 于終止妊娠前采集3組孕婦空腹靜脈血，離心后提取血清，采用邁瑞BS-220全自動生化分析儀檢測血清TBA、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及谷氨酸-丙酮酸轉氨酶（ALT）水平。觀察3 組孕婦的分娩方式、產后出血情況及圍產兒結局。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 20.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，多組間比較采用F檢驗，多重比較采用LSD-t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標比較 終止妊娠前，3 組TBA、ALT及AST指標差異均有統計學意義（均 P ＜ 0.05）。B 及 C 組 TBA、ALT 及 AST水平均低于 A 組（t≥3.06，均P＜ 0.05），C 組TBA、ALT及AST 水平均低于 B 組（t≥4.94，均 P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 終止妊娠時機對孕婦的影響 3 組孕婦剖宮產率差異有統計學意義（P ＜0.05），其中C組最低，A組最高。見表2。

2.3 終止妊娠時機對胎兒的影響 3 組胎兒早產、低體質量兒、羊水糞染、新生兒窒息及死亡率差異均有統計學意義（均P ＜0.05），其中B 組低體質量兒、羊水糞染、新生兒窒息及死亡率均低于A 及C 組，A 組上述胎兒不良結局發生率均高于B 及C 組。見表3。

表1 3 組孕婦生化指標比較

表2 3 組剖宮產及產后出血率比較 例（%）

表3 3 組胎兒不良結局情況比較 例（%）

3 討論

ICP為妊娠期所特有，以妊娠中晚期出現程度不一的皮膚瘙癢和肝功能異常，分娩后上述癥狀迅速消失為臨床特點[5]。血清TBA 是診斷ICP 的主要實驗依據，也是監測病情及治療效果的重要指標，當TBA ＞40 mol/L，提示病情較重。本研究結果顯示，B 及 C 組孕婦TBA、ALT 及 AST 水平均低于 A 組（均P ＜ 0.05），C 組孕婦 TBA、ALT 及 AST水平均低于B 組（均P ＜0.05）。表明孕周越長，ICP患者血清TBA、ALT及AST等指標越接近正常水平。

ICP 容易發生胎兒急性缺氧及胎死宮內，故孕婦出現癥狀，有胎盤功能明顯減退或胎兒宮內窘迫者應及時終止妊娠[6]，而分娩方式和終止妊娠時機的選擇還未達成統一標準。有報道顯示，以剖宮產實施終止妊娠者，出現羊水糞染、新生兒窒息及圍生兒死亡率明顯下降[7]，可能與經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡有關。本研究結果發現，終止妊娠時機對早發型ICP患者發生產后出血的影響較小。研究結果顯示，B 組出現低體質量兒、羊水糞染、新生兒窒息及死亡率均低于A 及C 組，A 組出現新生兒不良結局率最高，推測與終止妊娠時間過早，胎兒胎肺還未成熟有關。有研究報道，血清 TBA ＜40 mol/L 及孕齡≥36 周終止妊娠可減少羊水污染、低體質量兒及新生兒高膽紅素血癥等的發生率[8]。

綜上所述，終止妊娠時機對早發型ICP孕婦影響較小，孕37 ～38 周終止妊娠對改善新生兒結局的效果較好。