肺癌化療患者PICC 置管相關性靜脈血栓形成的危險因素

鐘慧娟 李錦

肺癌發病率在我國惡性腫瘤中位居首位，每年新發病例約78.1 萬，且每年肺癌死亡病例約63.1萬[1]。數據顯示[2-3]，臨床超過90%的肺癌患者需接受化療，且約1%的早期小細胞肺癌可通過化療治愈，40%～50%的非小細胞肺癌經化療可得到緩解。PICC 置管是指經肱靜脈、貴要靜脈穿刺間斷送入導管至中心靜脈，能有效避免反復輸注化療藥物導致血管內膜受刺激[4]。PICC 置管相關性靜脈血栓是肺癌化療患者的常見并發癥。范華穎等[5]研究顯示，肺癌化療患者PICC 置管相關性靜脈血栓發生率為5%～20%，表現為局部腫脹、不適，且易因栓子脫落引起肺栓塞，危及患者生命安全。本研究采用多因素Logistic 回歸分析模型，篩選肺癌化療PICC 置管相關性靜脈血栓形成的危險因素，并制定預防護理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2016 年1 月—2019 年10 月收治的肺癌化療患者176 例為研究對象，將其中發生相關性靜脈血栓患者50 例作為病例組，其他126 例未發生相關性靜脈血栓患者作為對照組。納入條件：經組織病理學、影像學檢查等確診為肺癌，接受化療；PICC 置管前無靜脈血栓；化療時間＞6 個月；簽署知情同意書。排除條件：非計劃拔管；伴有血液系統、免疫系統疾病；存在淋巴管回流障礙；既往有靜脈血栓史、導管血流感染史；存在認知溝通障礙或精神異常。

1.2 PICC 置管相關性靜脈血栓診斷

置管肢體存在腫脹、泛紅、瘀斑、發紺癥狀，且伴有疼痛、皮膚溫度升高；彩色多普勒超聲影像檢查顯示，肱靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、上肢靜脈增寬，探查低、中回聲團塊；無血流信號或信號缺損；加壓探查靜脈管腔無法壓癟[6]。

1.3 資料收集

包括性別、年齡、BMI、合并糖尿病、吸煙史、合并高血壓、病理類型、PICC 置管史、穿刺次數、置管前D-二聚體水平、腫瘤分期、同步放療、置管肢體活動、住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，單因素分析中計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC 置管相關性靜脈血栓形成的單因素分析

單因素分析顯示， 年齡、BMI、吸煙史、合并高血壓、穿刺次數、同步放療、合并糖尿病、病理類型、置管前D-二聚體水平、置管肢體活動比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 PICC 置管相關性靜脈血栓形成的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析結果顯示，肺癌化療患者PICC 置管相關性靜脈血栓形成的獨立危險因素有BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚體＞0.5mg/L、置管肢體過度或缺失活動（P＜0.05），見表2。

表1 PICC 置管相關性靜脈血栓形成的單因素分析

表2 PICC 置管相關性靜脈血栓形成的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肺癌化療患者PICC 置管相關性靜脈血栓形成的危險因素有BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚體＞0.5 mg/L、置管肢體過度或缺失活動（P＜0.05）。本研究發現，BMI ≥25 屬于超重或肥胖，此類患者體內脂質沉積較嚴重，血液黏稠度相較于BMI＜25 者高，且血液流速小，PICC 置管相關性靜脈血栓形成風險大[7-9]。研究顯示[10]，合并糖尿病屬于肺癌化療患者PICC 置管相關性靜脈血栓形成的危險因素；糖尿病患者多伴有高血脂及血小板功能異常，加之血液黏滯性、纖維蛋白水平偏高，機體血流速度顯著下降，且血小板功能受損情況下，紅細胞所釋放的血小板凝聚因子顯著增多，PICC 置管位置血液黏稠度增大，故易并發相關性靜脈血栓[11]。研究發現，腺癌型肺癌患者相較于非腺癌型患者并發PICC 置管相關性靜脈血栓風險更大；腺癌型患者腫瘤細胞表面組織表達因子、表達能力相對較強，而表達因子具有調節抗凝、促凝因子作用，可激發、活化凝血機制，加之腫瘤細胞所釋放的血管穿透性因子對靜脈血管內皮細胞具有侵犯作用，極易造成靜脈血管壁受損，進而誘發靜脈血栓[12]。D-二聚體屬于血液高凝狀態的特異性指標，機體狀態正常情況下，纖溶系統、凝血系統保持動態平衡，如纖溶系統被激活，則纖溶酶將大量形成，造成交聯纖維蛋白降解，進而產生大量多聚體，而D-二聚體屬于血液高凝、纖溶亢進的敏感分子標志物，故D-二聚體水平偏高者，相關性靜脈血栓風險更大[13]。研究顯示[14]，置管肢體過度或缺乏活動屬于PICC 置管相關性靜脈血栓形成的危險因素；當患者置管后缺乏活動，過度保護置管側肢體，則會造成血流速度減緩，靜脈血栓風險顯著增大；而置管側肢體過度活動情況下，則會造成導管產生一定范圍的活動，如上肢自內收位至外展90°，導管末端上移距離可達到21 mm，導管與血管壁間摩擦加劇，血管壁內膜完整度下降，患者存在靜脈血栓風險。

4 肺癌化療PICC 置管相關性靜脈血栓防控對策

4.1 PICC 置管相關性靜脈血栓防控健康教育

（1）引導學習法：化療前，向患者開展引導式健康教育，下發肺癌化療PICC 置管相關性靜脈血栓防控知識問答卡、肺癌化療PICC 置管相關性靜脈血栓健康手冊，問答卡共5 個問題，“肺癌化療PICC 置管類型、部位、肺癌化療PICC 置管常見并發癥、肺癌化療PICC 置管相關性靜脈血栓形成危險因素、肺癌化療PICC 置管相關性靜脈血栓防控措施；護理人員逐個解析問答卡所涉問題，說明答題方法及流程，即根據問答卡問題閱讀健康手冊，尋找問題答案，并通過網絡搜索補充、完善，自我解答時長1～2 d。

（2）案例分析法：問答卡下發第3 天，護理人員收集問答卡，并就患者解答情況做出評價，結合臨床案例介紹肺癌化療PICC 置管相關性靜脈血栓，包括化療治療、PICC 置管類型及時間、靜脈血栓發生時間、靜脈血栓形成危險因素及防控措施（包括藥物干預、肢體活動、理療干預等）；并根據臨床數據繪制條狀圖，呈現PICC 置管相關性靜脈血栓防控護理干預前、后PICC 置管相關性靜脈血栓發生率，以紅、綠兩種顏色標識護理干預前、后數據柱，明確干預有效性，時長20～40 min。

4.2 空氣壓力波治療聯合置管肢體握拳運動

采用空氣壓力波治療儀開展治療，置管側肢體帶上護套，根據患者情況選擇壓力模式，包括A、B、C、D、E 5 種，設置治療壓力為90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），開展治療，每天3 次，每次30 min；根據置管時間制訂肢體運動方案，置管后1～2 d，指導開展手指運動，順序性伸展、屈曲5指，每次20 組，每天2 次；置管后第3 天起，指導握拳、旋腕、抬肢運動，每天2 次，每次10～20 min[15]。

綜上所述，肺癌化療患者PICC 置管相關性靜脈血栓形成受多因素影響，包括BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚體＞0.5 mg/L、置管肢體過度或缺失活動，需強化預防護理干預。