服務質量差距模型在131I 治療隔離病房管理中的應用

李沛 陳戰磊 尚巧玲

由衛生部門頒發的《全國護理事業發展規劃綱要》中[1]，有關內容提出：需落實“持續改進護理服務質量”,并強調“以患者為中心”的醫療服務宗旨，使患者得到人性化、持續性、專業性、系統性的護理服務內容，為促進醫院質量管理水平的提高，明確、有效的護理服務質量是根本前提。1985 年由Parasuraman 等[2]提出服務質量差距模型，具體內容：明確服務質量是否滿足顧客期望，通過測評明確期望服務與實際感知服務的差距并針對性予以改進，促進服務質量的提高。模型有兩套量表（SERVQUAL量表）,于體驗服務前、后，分別評測顧客的服務期望和感知，并計算兩者數據差異值：SQ(服務質量)=P(服務期望)-E(服務感知)。Scardina[3]首次將SERVQUA 模型應用于醫療服務業,國內外已將其用于護理管理。為貫徹執行《全國護理事業發展規劃綱要》，開展優質護理服務質量改善活動，將服務質量差距模型的管理應用于131I 治療隔離病房，探討其對131I 治療隔離病房護理服務質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月—2019 年6 月河南省人民醫院131I 治療隔離病房收治的480 例患者為研究對象。將 2018 年6—12 月（實施前）收治的 240 例患者設為對照組，將 2019 年1—6 月（實施后）收治的240例患者設為觀察組。納入條件：分化型甲狀腺癌術后，有自主生活能力；具有隔離防護依從性;有良好的溝通表達能力。排除條件：認知能力較差；有嚴重的抑郁癥者。對照組中男 85 例，女155 例；平均年齡47.33±10.62 歲；BMI 20.80±1.56，文化程度：初中84 例，高中或大專103 例，大專及以上53 例。觀察組中男 97 例，女143 例；平均年齡47.31±9.69 歲，BMI 21.06±1.57；文化程度：初中78 例，高中或大專120 例，大專及以上42 例。兩組患者一般資料比較差異具有統計學意義（P＞0.05）。 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者對本研究均知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

實施常規護理，護理人員按照《GB16361-2012臨床核醫學的患者防護與質量控制規范》進行輻射安全防護培訓，專科護理技能培訓、規范放射性藥物使用管理、按照我院全員全崗全程優質護理要求上崗，131I 治療隔離病房需通過電話查房，進行131I治療隔離前后的健康宣教等。患者隔離前和出院后召開病友座談會，聽取并總結患者住院感受，制定對策進行質量改進。

1.2.2 觀察組

在常規治療護理措施基礎上，按照服務差距模型的5 個維度制定服務改善措施并實施。

1.2.2.1 成立優質護理服務質量改善小組 建立優質護理服務質量改善小組，組長由醫技科室護士長擔任，組員由病區護士長、護士擔任，定期調查131I治療隔離病房患者對護理服務質量的期望與感知，根據調查結果查找原因， 制定并實施管理措施。

1.2.2.2 患者對優質護理服務質量的期望值和感知值調查 采用 SERVQUAL 量表調查，該量表主要包括有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性5個維度[4]，其中有形性主要指隔離病區環境，輻射防護設備，出院后的指導及護士精神風貌；可靠性主要指護士可靠、正確地完成患者服務需求的能力；反應性指護士要有預見性地評估患者的需求，并能及時提供服務以高效滿足患者需求的應對能力；保證性主要指讓患者產生信任感和主動配合的能力；移情性主要指精心照護，減輕患者焦慮、抑郁，滿足患者心理訴求的能力。第一套量表在患者131I 治療隔離前發放，第二套量表在隔離期間行131I 全身掃描之后（即出院1 d）進行調查。根據兩次調查結果統計患者對隔離病房護理服務期望值和感知值的差距，找出原因并進行改進干預。

1.2.2.3 制定護理干預措施 根據調查結果并結合我院實際情況，制定131I 治療隔離病房患者護理干預措施：

（1）有形性整改：2002 年我國發布了GB18871-2002《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》，患者服用131I 后存在對周圍環境及人員的潛在輻射風險，規定患者體內的放射性活度降低至400 MBq 前不得出院。患者按照放射防護要求隔離，因此也限制了護理人員查房的次數，那么在病室內安裝視頻監控對講系統，通過肢體語言、眼神和表情的交流，可以減少護患陌生感，實現隔離后護患面對面的查房，以彌補電話查房的單一性。兩張床單位之間設置鉛屏風，既避免了患者的相互輻射，又保護了個人隱私；房間配備晾衣架、衛生間安裝防滑地墊、洗浴室扶手、微波爐等便民服務，突出人性化護理；放射性垃圾按指定地點存放，專人及時收取，確保病房環境的整潔；護士進出病房時著鉛衣和防護用具，佩戴熱釋光計量儀，掌握時間，距離和屏蔽的原則，正確指導患者用藥，提高其配合隔離防護的依從性，使其感到隔離后仍被重視。

（2）可靠性改進：責任護士要熟練掌握患者的病情和服藥劑量、血鈣指標、甲狀腺功能減退的程度，評估患者有無跌倒墜床的風險，嚴格執行查對制度和給藥制度，規范護理交接流程，確保護理工作的可靠性。

（3）反應性提升：實行責任護士首問負責制，對于患者提出的需求護士可解決的問題應立即解決，無法解決的問題及時向醫師求助解決。如患者出現頸部腫脹時，可第一時間遵醫囑指導患者口服強的松片來緩解；患者出現低鈣抽搐時，可及時匯報醫生，遵醫囑給予葡萄糖酸鈣靜點；當患者出現四肢無力，惡心等甲狀腺功能減退癥狀時，可及時給予患者專業的解釋，并在48 h 后及時發放優甲樂，正確指導口服。

（4）保證性加強：進行彈性排班，從人力資源上為高效護理服務提供保障；加強專科護士技能培訓；定期進行放射防護健康體檢，保證護理職業安全；每周評選服務明星護士并給予獎勵，提高護士工作積極性。

（5）移情性：131I 治療分化型甲狀腺癌的患者，因“談核色變”或患癌的心理壓力，更需要護士有耐心、愛心、責任心，進行護患換位思考，正確引導患者認識放射性核素131I，從而有針對性的滿足患者心理需求；向患者講解，目前國內外公認的治療DTC 的最佳方法為手術+131I 治療+TSH 抑制治療，131I 可在清除DTC 患者術后殘留甲狀腺組織的同時治療轉移灶，能有效降低復發率[12]，增強患者治療的信心；病房安裝Wife 網絡，讓患者隨時都可以通過手機和家屬視頻，以緩解隔離后的焦慮孤獨感；安裝環繞聲音響系統，每日播放舒緩的背景音樂，緩解患者行為受限的抑郁情緒；制作131I 治療后低碘飲食的健康宣教展板，將131I 治療分化型甲狀腺癌的原理注意事項做成動畫宣傳片導入病室內的電視里，循環播放，消除患者對疾病的恐慌，讓患者做到明白放心的治療。

1.3 觀察指標

（1）SERVQUAL 量表[4]：結合131I 治療隔離病房的特殊性對SERVQUAL 量表進行修改，最終形式包括5 個維度（有形性、可靠性、反應性、保證性、移情性），共24 個條目。每個條目采用Likert 5 級計分法，計算兩組患者對護理服務質量的期望值與感知值的差值。該量表的 Cronbach’s α 系數為0.711 ～0.820，經過5 名專家測得該量表的內容效度指數為0.905。

（2）患者住院期間投訴事件。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 20.0 統計學軟件 ，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者期望值與感知值差距比較

觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個維度期望值與感知值差值均低于對照組，組間比較差異具有有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者住院期間投訴發生率比較

對照組發生投訴2 例，發生率 0.83%；觀察組無護患糾紛，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者 SERVQUAL 量表期望值與感知值差值的比較（分）

表2 兩組患者住院期間投訴發生率比較

3 討論

醫院對患者提供的護理服務，其中患者就是“顧客”的角色，需做到從患者角度出發，對護理服務質量這一特殊性產品做綜合評估，目前常用的護理質量評價體系包括：“ 結構-過程-結果” 模式、護理敏感性指標評價和ISO 9000 族標準等[5]，以上標準均是針對護士的評價；雖然說滿意度調查問卷是針對患者做出對護理服務質量評價的，但是局限在對某一項服務的感受調查上,不能了解患者對護理服務質量的全面評價。應用服務質量差距模型有利于綜合把握護理服務質量，經SQ 值反映出服務質量差距，明確可深化改進的地方。就“顧客對服務質量感知期望差異”進行了解，是評價服務質量的重要內容。

為保證量表的科學性,根據131I 治療隔離病房的特殊性對量表進行了修改。 結果顯示，觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個維度期望值與感知值差值均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），證實護理服務質量改進對縮小患者對護理服務期待值與感知值的差距起到重要作用。

SERVQUAL 量表5 個維度期待值與感知值的差距主要包括以下幾個方面:

（1）認知原因： 本研究 SERVQUAL 量表調查過程中發現，護理人員未真正了解患者對護理服務的需求與期待，造成患者所接受的護理服務與期待的護理服務出現差距［6］。如小部分患者有恐核心理，認為131I 屬于放射性核素存在輻射的危害，服藥后又進行隔離，對治療后可能出現的不適癥倍感焦慮，隔離后處于抑郁的狀態，一味地改善病房格局、完善部分設備， 雖然可以提高患者舒適度，但可能尚不能滿足患者的真正需求。基于 SERVQUAL模型的管理第一步即調查患者對護理服務的期望，針對性地制定對策，通過隔離病房的視頻電話與患者溝通，循環播放關于治療原理和注意事項的動畫宣傳視頻，播放背景音樂，以舒緩患者焦慮抑郁的情緒。護理人員操作時，盡量集中相關護理與治療措施 ，以減少打擾患者的次數，為患者留出獨處的時間，能更有效地縮小患者護理服務期待值與感知值之間的差距［7］。

（2）標準差距 ：由于護理人員專科技能水平參差不齊，個別護士在實際工作過程中可能會給患者不穩重、不信任的印象。Butt 等［8］調查340 例私立醫院發現，可靠性、反應性兩個指標是感知服務有極大差距之處，提示患者可能潛存著對護士護理技能的不信任感。加強專科護士技能培訓，要求責任護士要熟練掌握有無低鈣抽搐的情況，了解患者甲狀腺功能減退的程度，評估患者有無跌倒墜床的風險，嚴格執行查對制度和給藥制度，規范護理交接流程，進出病房都要規范化的做好隔離防護，確保護理工作的可靠性，從而減輕患者的感知差距。

（3）溝通差距：據有關研究報道指出，對患者感知服務質量的各種影響因素當中，患者的期望值是極其重要的一項組成，即如果期望值太高，即便是自己接受到的服務質量水平已經很高，但仍然會因為服務未達到預期而覺得服務質量不佳［9］。基于服務質量差距模型的護理服務質量改進從加強保證性入手，人力資源配置充足，彈性排班；要求護士學會換位思考，培養溝通能力；注重響應性的提升，護士要第一時間解決患者迫切需要解決的問題，解決不了及時匯報醫師；進行有形性的整改，病室內安裝視頻監控對講系統，實現隔離后護患面對面的查房，消除護患陌生感，促進更高效的溝通。從心理上支持并幫助患者，通過親近關系的方式縮小患者對護理服務期待值與感知值之間的差距［10-11］。

基于服務質量差距模型的管理從患者角度進行評價，在131I 治療隔離病房護理服務中有利于發現護理服務的感知期望差異值，并針對性予以改進，消除患者對護理服務期待值與感知值的差距，提高131I治療隔離病房護理服務質量，具有重要的指導意義。