腹腔鏡下前列腺癌根治術后并發尿路感染的影響因素

賈葉紅

前列腺癌作為常見泌尿系統惡性腫瘤，在我國男性腫瘤占比超過6%，且統計數據顯示[1]近15 年該腫瘤平均增長速度高達70%。目前國內前列腺癌根治術以腹腔鏡前列腺癌根治術(ELRP)、開放性前列腺癌根治術(ORP)為主，對比后者，ELRP 具備微創、安全、術后恢復迅速，及腸梗阻、尿漏及尿路感染等術后并發癥發生率低等優勢[2-3]，其主要特點為腹腔鏡術中出血少，腸道干擾少，住院時長短等[4-5]。但是有報道提及由于患者機體代謝紊亂、免疫力低下、泌尿道黏膜防御功能衰退與組織修復功能減輕，易為致病菌侵入與繁殖提供環境，查閱國內以往數據發現[6-7]泌尿系統感染居于院內感染第2 位，尤其是長期留置導尿管者，同時有2%～4%患者可能存在菌血癥與敗血癥，不僅延長住院時間、增加住院費用，還帶給患者身心負擔。因而，研究ELRP 術后相關尿路感染影響因素，采取有效防治措施，進而降低發生危害與提升臨床療效有重要意義[8]。為了探討ELRP 術后相關尿路感染的影響因素，為臨床采取干預策略提供依據，開展了本次研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2017 年1 月—2020 年10 月 在 我 院 行ELRP 患者共200 例的研究對象，入選條件：均首次在我院經臨床病理學檢查確診為淺表性前列腺癌；存在外科根治術手術指征；預計生存期＞6 個月；術后隨訪時間超過90 d；臨床資本信息及隨訪資料完整；術后若發生感染確診標準與《醫院感染診斷標準》吻合[9]。排除條件：術后隨訪時間不連續；合并嚴重心肝腎疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病或感染性疾病；存在其他類前列腺癌或病史。將其中并發尿路感染的53 例患者作為病例組，未并發尿路感染的147 例作為對照組。兩組患者性別、年齡、BMI 數值、pTNM 分期等具體信息見表1。本研究經本院倫理委員會審批同意，并獲得所有患者及家屬同意。

1.2 尿路感染診斷標準

參考相關權威文獻及我院感染診斷標準[10]，將尿路感染診斷內容明確為如下內容：體溫＞38℃且清潔尿培養陽性，內容為革蘭陽性菌和真菌≥104CFU/ml，革蘭陰性菌≥105CFU/ml，則判定為尿路感染(每例患者不同時間檢測出相同感染病原菌不重復統計)。

1.3 調查內容及方法

通過查閱患者的病例資料，收集患者年齡、體質指數(body mass index,BMI)、糖尿病、術后pTNM 病理分期、術前腎功能不全、長期激素使用史、Charlson 合并癥指數(CCI) 評分、手術時間、美國麻醉醫師協會(ASA) 評分、D- 二聚體等實驗室檢查數據及其他相關資料。共發放問卷200 份，最終獲取有效問卷200 份，有效回收率為100.00%。

1.4 觀察指標

（1）pTNM 病理分期[11]：參考最新國際抗癌協會制定的采取CT 檢查輔助確定的pTNM 分期標準，劃分為T1、T2、T3、T4期，其中T1期：腫瘤侵入上皮下結締組織；T2期：腫瘤侵犯進入淺肌層或膀胱外組織；T3期：腫瘤穿透膀胱壁全層，肉眼可見腫瘤侵犯膀胱外組織；T4期：腫瘤侵犯盆壁或腹壁。

（2）CCI 評分標準[12]：采取1987 年Charlson等基于合并癥與死亡風險首次研究的Charlson 合并癥評估表(Charlson Comorbidity Index,CCI)，該表共涵蓋19 個條目，各項條目賦值包括1、2、3 和6 分，反向指標反向計分，最終累計評分范圍0～36 分。

（3） ASA 評分標準[13]：由院專業麻醉醫師于術前采取ASA 分級標準對每位患者進行評分，劃分為I、II、III、IV、V 5 個等級，對應內容分為為：發育營養良好、器官功能正常(I 級)；輕度系統性疾病、功能代償健全(II 級)；系統疾病較為嚴重、體力活動限制，但尚可應付日常活動(III 級)；系統疾病較為嚴重、日常活動能力喪失，常面臨生存威脅(IV 級)；手術與否，24 h 內均面臨瀕死危害(V 級)。

（4）D- 二聚體水平檢測：術后3 d，采取Compact X 全自動血凝儀(購于德國Behnk Elektronik公司)使用免疫比濁法檢測血漿內D-二聚體含量。

1.5 統計學處理

用SPSS 22.0 軟件統計分析。單因素分析中計數資料組間構成比較用χ2檢驗。多因素分析采用Logistics 回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響ELRP 術后并發尿路感染因素的單因素分析

單因素分析顯示，病例組與對照組糖尿病、pTNM 病理分期、手術時間比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)；兩組年齡、BMI、術前腎功能不全、長期激素使用史、ASA 評分、D-二聚體等組間比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 影響ELRP 術后并發尿路感染因素的的多因素分析

將上述有統計學意義的因素帶入Logistic 回歸模型，進行多因素分析。分析結果顯示，年齡≥60 歲、BMI ≥30、術前腎功能不全、ASA 等級III～IV、D-二聚體≥1.5μg/ml 是ELRP 術后并發尿路感染的影響因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

尿路感染屬于泌尿外科術后最常見感染性并發癥類型之一，常由手術侵入性損傷泌尿系統四周皮膚或腔道內細菌帶入無菌區域，且手術創傷期機體抵抗力普遍降低，導管留置導尿存在感染風險。ELRP 對比開腹等手術雖為微創、小切口、術中腸管暴露或出血率少，一定程度降低術后感染概率，且目前臨床手術治療方案越來越完善，但仍無法完全避免并發癥狀況。術后并發尿路感染一旦發生，會嚴重影響療效與預后，使患者與家屬遭受沉重神經負擔與心理打擊。本研究結果顯示：ELRP 術后并發尿路感染發生率為26.50%(53/200)，與相關文獻內容數據基本吻合。通過單因素分析結果提示年齡≥60 歲、BMI ≥30、術前腎功能不全、長期激素使用史、ASA 等級III-IV、D-二聚體1.5μg/ml 與術后并發尿路感染有相關性，進一步多因素Logistics回歸表明：年齡≥60 歲、BMI ≥30、術前腎功能不全、ASA 等級III～IV、D-二聚體1.5 μg/ml 是并發尿路感染的獨立危險因素。具體討論如下:

表1 導致ELRP 術后并發尿路感染的單因素分析

表2 影響ELRP 術后并發尿路感染因素的的多因素分析

3.1 影響ELRP 術后并發尿路感染因素發生機制

（1）高齡:手術患者年齡大體質衰弱、各項器官功能衰竭、免疫力低下，加上盆底組織松弛，傷口自我修復水平低；同時老年更長臥床時期，致尿液潴留概率增大，部分合并高血壓或血糖者，手術應激還影響中性粒細胞及免疫球蛋白功能，細胞免疫功能減弱，抗感染能力不足。

（2） BMI 較高病患：術后并發尿路感染風險高原因在于：①體型肥胖、腹腔及盆腔內脂肪組織較多，或導致術中操作空間縮小，延長術中暴露時間；②皮下脂肪相對較厚，發生切口脂肪液化等切口相關并發癥風險升高，繼而誘發尿路感染等。這與Berger 等報道的 BMI 每增加 1，術中出血量、手術時長等風險因子所致術后并發癥概率增加13%關聯緊密。

（3）術前腎功能不全: Logistics 回歸分析結果還認為術前腎功能不全對ELRP 患者來說是重要危險因素，可能是由于術前泌尿系統存在葡萄球菌、大腸埃希菌及克雷伯桿菌等相關細菌，會誘發泌尿系統感染，同時術后中段尿培養而獲取療護不及時也會引發尿路感染。

（4）ASA 等級高:手術時間及術后麻醉時間延長，對患者術后呼吸、消化、生理反應和自主功能應激增大，且術中失血、失液量相應增多，內環境紊亂概率上升，術后患者傷口疼痛抑制交感神經概率也增大，部分研究認為會加重反射性引發膀胱括約肌痙攣及逼尿肌松弛，成為并發尿路感染獨立危險因素。

（5）D-二聚體水平:是臨床不同感染診斷重要指標；其水平增高反映繼發性纖溶活性，是體內高凝狀態與纖溶亢進的一類分子標記物[14]。本次研究結果中D-二聚體水平顯著升高與凝血通路啟動、感染炎癥過程，以及內皮細胞損傷密不可分，但其驗證仍待進一步探究分析。

3.2 ELRP 術后并發尿路感染因素防護對策

結果中不可控危險因素僅包括患者的年齡、D-二聚體等指標，而可控危險因素包括BMI、術前腎功能不全、ASA 等級等。通過對可控危險因素護理干預可直接降低術后并發尿路感染發生風險。首先BMI 較高患者加強管控，術前早期嚴格篩查腎功能不全、肥胖患者，并使用保護腎功能等藥物積極糾正，完善腸道、尿道、血糖等準備，選取經腎臟排泄、尿濃度高及藥物敏感性試驗陽性抗生素。同時可采取會陰肛門括約肌的收縮訓練，反復練習，便于術后不同疼痛、麻醉等級下排尿中斷情況應對，鍛煉患者盆肌和腹肌促進尿液排出。術中應嚴格無菌、精細操作，及時的輸血補液，維持血容量的平衡穩定，加用新型的切口保護裝置及抗菌涂層縫線替換無涂層縫線。身體機能循序漸進恢復下，考慮訓練的強度和時間調控。

綜上所述，年齡≥60 歲、BMI ≥30、術前腎功能不全、ASA 等級III～IV、D-二聚體水平是并發尿路感染的獨立危險因素，護理人員需加強對應圍術期預防性護理干預，降低并發尿路感染風險，促進患者早日康復。