急診缺血性腦卒中患者溶栓就醫延遲風險因素分析

李桂芝

急性缺血性腦卒中（AIS）即急性腦梗死，是由大腦動脈血栓或栓塞導致的臨床最常見卒中類型，約占所有卒中的80%[1-2]。WHO 非傳染性疾病全球狀況報告中提出[3]，近年來該病已成為全球居民致死的首要原因，具有高發性、高致殘及致死率、預后差、治療費用高昂等特點。臨床證據顯示[4-5]，溶栓治療是改善AIS 患者預后的重要手段，但是我國卒中登記數據庫 (CNSR)資料統計AIS 患者靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓率不足1.5%，遠低于歐美發達國家[6]。目前，國內外指南均推薦AIS 患者發病3～4.5 h內實施靜脈rt-PA 溶栓，越早越好，但就醫延遲仍為卒中患者溶栓治療不足和低效的主要原因，約78.5%以上AIS 患者無法在3 h 內到達醫院[7-8]。因此，本研究旨在探究AIS 患者溶栓就醫延遲風險因素，為促進AIS 患者溶栓早日就診提供科學指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年5 月—2019 年12 月我院急診科就診的符合納入及排除條件的AIS 患者147 例為研究對象，其中51 例發生院前延遲的患者為院前延遲組（病例組），96 例正常入院患者為正常入院組（對照組）。納入條件：符合我國腦血管病會議發布的診斷標準，具有卒中樣發作癥狀，且經頭顱計算機體層攝影（CT）或磁共振成像等檢查確診為AIS[9]；臨床重要資料完整；患者和家屬積極配合本次調查；均處于溶栓窗內并適合進行動脈溶栓治療；無死亡病例。排除條件：發病時間不詳；治療中拒絕繼續接受各項檢查、診療者[10]；短暫性腦缺血發作、后循環缺血或臨床診斷不明。

1.2 院前延遲定義

查閱國內外文獻，依據溶栓時間窗應≤3.5 h，院內處理時間應≤60 min，將患者院前時間≥3.5 h判定為院前延遲, ＜3.5 h 判定為正常入院[11]。

1.3 調查內容及方法

（1）問卷調查：采用問卷調查方式收集147 例患者一般資料，包括年齡、心臟病史、GCS 評分、居住方式、轉運方式、首發癥狀、疾病知識相關宣教。

（2）量表測試：采用美國國立衛生研究院腦卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS) 評分、格拉斯哥昏迷評分法 (Glasgow Coma Scale, GCS) 評分、焦慮或抑郁評分、我院編制的《AIS患者醫護人員防治意識評估量表》[12-14]評價醫護人員防治意識情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 AIS 患者溶栓就醫延遲的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、心臟病史、GCS 評分、居住方式、NIHSS 評分、疾病知識相關宣教、焦慮或抑郁評分、醫護人員防治意識是影響AIS 患者溶栓就醫延遲的相關因素(P＜0.05)，見表1。

2.2 AIS 患者溶栓就醫延遲的多因素Logistic 回歸分析

以AIS 患者溶栓就醫是否延遲作為因變量，將年齡、心臟病史、GCS 評分、居住方式、NIHSS 評分、疾病知識相關宣教、焦慮或抑郁評分、醫護人員防治意識作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，高齡、心臟病史、疾病知識相關宣教、焦慮或抑郁評分、醫護人員防治意識欠缺是影響AIS患者溶栓就醫延遲的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 AIS 患者溶栓就醫延遲現狀

AIS 是指受多種因素致使腦動脈血流中斷，局部腦組織缺氧缺血性壞死，致殘率極高的神經功能缺損性疾病，成為我國超過心血管疾病和腫瘤的最大致死因素。AIS 發病4.5 h 內接受rt-PA 溶栓可有效治療，美國指南還報道[15]，溶栓治療前每縮短15 min，院內病死率降低5%。陳琳等[16]調研，全國不同醫院發現患者就醫決策時間均數在120～360 min，超過40%～64%存在就醫決策延遲，另外，蔡少青等也指出[17]，我國僅有1.6%患者接受rt-PA 治療，且就醫延遲現象十分嚴重。而溶栓率低下的2 個主要原因為院前延遲（病癥被忽視、就診≥4.5 h 無法接受溶栓等）與院內延誤（掛號會診時間長、抽血檢驗時間長、家屬猶豫不決等），嚴重影響救治進程，但有關影響AIS 患者溶栓就醫延遲風險因素研究仍較少，由于縮短超早期急診溶栓決策時間十分重要，本研究通過調查147 例AIS患者溶栓就醫延遲實際情況，經多因素Logistic 回歸分析顯示，高齡、心臟病史、疾病知識相關宣教、焦慮或抑郁評分、醫護人員防治意識為影響AIS 患者溶栓就醫延遲的獨立危險因素。

表1 AIS 患者溶栓就醫延遲的單因素分析

表2 AIS 患者溶栓就醫延遲的多因素Logistic 回歸分析

3.2 AIS 患者溶栓就醫延遲的風險因素

①高齡。本次調查發現≥60 歲群體更易受AIS影響，阻礙接受rt-PA 溶栓治療、延長就醫時間，這與譚晶等研究表明[18]年齡與就醫延遲呈正相關符合，原因在于高齡老人患病后因無家人照護或通訊工具使用不熟，加上擔憂經費、就診積極性低導致院前延遲，另外合并諸多基礎疾病易使其對早期言語不清、頭暈、肢體乏力或麻木等癥狀誤解為勞累、高血壓等導致，拖至次日或反復發作病情加重后入院，錯失最佳急救時機。②心臟病史。調查顯示，58.2%AIS 患者表現胸痛、麻木等病癥首先考慮為心臟疾病，由于有心臟病史者常接受檢查或治療，降低就醫對策依從性，負面暗示優先自我救治，加之疾病敏感性低，延誤治療時間。③疾病知識相關宣教。患者與家屬對AIS 知識、急救知識、溶栓重要性重視度匱乏是增加就醫延遲風險的重要因素，分析原因：多數患者起病后先兆癥狀少于3 個不典型癥狀，包括胸部不適、疲憊、 呼吸急促、胃灼熱、惡心嘔吐等，疾病知識相關宣教與患者和家屬疾病認知、知識知曉度密切相關，只有識別AIS 并快速啟動急救醫療系統，才能縮短就醫延遲時間4.5 h 內，這與王耀輝等調查[19]不足34.7%患者接受過AIS疾病知識宣教，83%以上患者家屬欠缺早期癥狀知識及急救意識淡薄結果相符。④焦慮或抑郁評分。相較于焦慮或抑郁低評分患者，焦慮或抑郁情緒較重者院前延遲時間延長16%，原因可能是因負面情緒，患者產生難以啟齒、不想麻煩親人心理，徐琴等報道[20]，22%～42%患者不愿親友擔憂而導致延誤就醫時間。⑤醫護人員防治意識。本次調查還顯示醫護人員急救意識淡薄會延誤患者溶栓時間窗，具體體現為：明確病變性質緊迫感低，卒中評分、病情危重程度判定、CT 確診時間延遲，多數患者院內診療過程評估病情危重程度、心電圖檢查、抽血化驗等平均時間超過要求時間8～10 倍；部分醫護人員專業知識、臨床經驗或受醫療設備限制，阻礙早發、早診、早救治，延遲溶栓就醫。

3.3 護理對策

①加強高齡、獨居老人、合并高血壓或糖尿病，或存在心臟病史等高危人群健康宣教，定期監督≥50 歲伴多種危險因素患者體檢，及時觀察腦動脈斑塊、狹窄等癥狀，定點宣教護士為老年群體及家屬指導健康生活方式，提升合理膳食、適量運動等自護意識與能力。②拓寬宣傳途徑, 借助社區開展AIS 高危人群篩查及早期干預活動，反復強化疾病知識、防治要點，幫助患者熟記簡單、易懂標語，利于自身迅速判斷病情。③提升急診護理人員急救意識及操作水平。醫護人員對AIS 溶栓就醫快速診治及早期治療意識是實現超早期治療的關鍵環節，對急救護士開展時間窗控制培訓，強化溶栓藥物管理、救護流程考核，以提升防治意識，預防延遲就醫風險。

綜上所述，AIS 患者溶栓就醫延遲現況普遍存在,強化高齡、心臟病史患者健康知識宣教，改善心理狀態，提升醫護人員防治意識，是減少就醫延遲風險及改善生活質量的關鍵。