早期健康教育和功能鍛煉對髖關節置換術后患者DVT 影響的Meta 分析

劉夢瑤 廖淑梅 岑媛 馮會婷 吳亞琪 余建英 楊柳 王子明

深靜脈血栓的形成（deep venous thrombosis,DVT）是患者經人工髖關節置換術后的常見高危并發癥之一，髖關節置換術后，由于患者長期臥床，下肢血流緩慢，血液在血管內凝結，下肢出現淺靜脈擴張、腫脹、疼痛等癥狀。大多DVT 不會自行消融，會隨著血流擴散至機體的各個器官，導致患者住院時間延長，加重患者的疾病負擔，嚴重影響其生活質量，還可能會引起肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發癥從而危及患者的生命安全，因此，有效的預防和管理髖關節置換術后DVT 至關重要[1-4]。有關研究表明早期的健康教育和功能鍛煉能有效的降低髖關節置換術后患者DVT 的發生率，幫助髖關節功能的恢復[5-10]。早期的健康教育和功能鍛煉從入院開始便對患者及家屬進行系統規范的宣教和指導，包括對DVT 相關知識的介紹，消除DVT 的高危因素讓患者戒煙、戒酒等，強調DVT 預防的重要性和必要性;入院第1天就開始由康復師對患者進行早期功能鍛煉指導包括股四頭肌練習、踝泵運動練習和腓腸肌擠壓按摩；指導患者進食高蛋白、高維生素低脂肪的食物，多飲水防止便秘；護士每天評估患者對以上內容的掌握程度并進行強化。而常規護理的健康教育和功能鍛煉往往在術后才開始。國內關于早期健康教育和功能鍛煉對髖關節置換術后患者DVT 影響的研究較多，但結果存在一定的差異。本研究就早期健康教育和功能鍛煉對髖關節置換術后患者DVT 的影響進行研究，以期降低髖關節置換術后患者DVT 發生率，促進髖關節功能恢復，為臨床護理提供有效的證據及理論支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除條件

1.1.1 納入條件 研究類型：隨機對照試驗研究。研究對象：行人工髖關節置換術患者，年齡≥30 歲，性別不限。結局指標：術后超聲檢查出下肢深靜脈血栓的形成，髖關節的Harris 量表評分。

1.1.2 排除條件 重復發表的文獻；無法提取數據和數據不完整的文獻；與本研究結局指標不符的文獻；無法確定干預措施是否與本研究相符的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知網、維普、萬方和中國生物醫學數據庫，檢索時間為建庫至2019 年9 月，中英文檢索均采用MeSH 主題詞、自由詞及布爾邏輯運算符連接詞結合的方式進行。檢索中文數據庫以“人工髖關節OR 髖假體OR 髖關節假體AND 深靜脈血栓OR 深靜脈栓塞OR 下肢靜脈血栓”為檢索詞；檢索外文數據庫以 “Arthroplasties Replacement Hip OR Hip Prosthesis Implantation OR Hip Prosthesis Implantations OR Replacement Arthroplasty, Hip OR Hip Replacement, Total OR Replacemen Total Hip AND Phlebothrombosis OR Thromboses, Venous OR Deep Vein Thromboses OR Deep-Venous Thromboses OR Deep-Vein Thromboses OR Deep Venous Thrombosis OR Venous Thromboses, Deep”為檢索詞。

1.3 文獻篩選

由2 名研究者首先根據納入和排除條件對檢索到的文獻進行獨立的初步篩選。并根Cochrane 系統評價員手冊5.1.0 版RCT 風險偏倚評估工具進行質量評價，然后交叉核對，對有爭議的文獻由第3 方評價后，通過討論求得統一結論。

1.4 數據提取

由2 名研究者分別提取納入文獻的相關信息，提取的主要資料包括納入文獻的基本資料:文章題目、第一作者、發表年份；研究設計；研究對象例數；護理干預方法；結局指標：DVT 發生率和髖關節Harris 評分。

1.5 文獻質量評價

由于所有納入的文獻均為隨機對照試驗，因此本研究使用Cochrane 風險偏倚評估工具進行文獻質量評價，該量表是專門針對隨機對照實驗研究的質量評價工具，評價內容包括7 個評價條目：selection bias,selection bias,perfomance bias,detection bias,attrittion bais,reporting bais,other bias,每個條目評價為低風險、不清楚和高風險，完全滿足4 個條目及以上的為低度偏倚即A 級，完全滿足2 或者3 個條目的為中度偏倚即B 級，只滿足1 個及以下條目的為高度偏倚即C 級。

1.6 統計學處理

本研究采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3軟 件進行Meta 分析，通過χ2檢驗并結合I2定量分析確定研究間異質性。采用敏感性敏感性分析來探討結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

文獻檢索結果初檢獲得相關文獻624 篇，根據納入排除條件逐層篩選后，初步納入122 篇，通過閱讀全文，最終納入14 篇文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的14 篇文獻均為隨機對照試驗研究，共1237 例患者，其中1 篇英文文獻，13 篇中文文獻，基本特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果(表2，圖2)

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的文獻經偏倚風險評價結果

圖2 納入文獻偏倚風險評價結果

3 Meta 分析結果

3.1 DVT 的發生率

11 項研究報道了早期健康教育和功能鍛煉對髖關節置換術后患者DVT 發生率的影響，觀察組534例患者，對照組544 例患者。各研究間無異質性(P=0.98,I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，觀察組DVT 的發生率低于對照組（OR=0.22，95%CI：0.14，0.36)，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖3

3.2 髖關節Harris 評分

6 項研究報道了早期健康教育和功能鍛煉對髖關節置換術后患者關節功能影響，觀察組229 例患者，對照組239 例患者。各研究間異質性較大(P＜0.001,I2=92%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：觀察組髖關節Harris 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖4。

3.3 髖關節置換術后患者DVT 發生率的發表偏倚

對兩組髖關節置換術后患者的血栓發生率進行發表偏倚風險分析，漏斗圖結果呈不完全對稱分布，提示可能存在發表偏倚（結果有待進一步考查），見圖5。

圖3 血栓發生率的Meta 分析

圖4 Harris 評分表的Meta 分析

圖5 漏斗圖

4 討論

4.1 早期健康教育和功能鍛煉對髖關節置換術后患者DVT 預防的意義

下肢深靜脈血栓的形成是髖關節置換術后患者常見的并發癥之一，也是術后患者近期死亡的主要原因之一。下肢深靜脈血栓形成的高危因素有血液流緩慢、血液呈高凝狀態及靜脈血管壁損傷等。其臨床表現主要為疼痛、腫脹。臨床骨科患者，由于下肢骨折、壞死，引起患肢疼痛，長時間臥床不動，也不愿意進行早期的康復運動，從而構成下肢深靜脈血栓形成的高危狀態，增加DVT 的發生率。早期健康教育可以引起患者及家屬對DVT 的重視，加強防范意識，早期功能鍛煉可使患者盡早進行功能鍛煉，增加關節活動度，加快血液循環，增加患肢靜脈回流，加快水腫消退，增強肌肉力量；患者也能早期下床行走，有助于肌肉力量的恢復，在心理上得到極大的鼓勵減少術后并發癥的發生[10-14]。

4.2 納入研究的方法學質量

本研究共納入14 項研究，根據Cochrane5.1.0 版RCT 風險偏倚評估工具進行質量評價，文獻完全滿足4 個及以上條目的為A 級低度偏倚，完全滿足2或3 個條目的為B 級中度偏倚，若文獻滿足的條目≤1，則為C 級高度偏倚。本研究納入的文獻中，無C 級高度偏倚的研究，其中5 項為A 級低度偏倚的研究，9 項為B 中低度偏倚的研究，提示納入的研究整體的質量比較好，敏感性分析結果也顯示本研究結果比較穩定。因此，Meta 分析結果具有較好的可靠性。

4.3 早期健康教育和功能鍛煉能有效的降低髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓的發生率，促進髖關節功能的恢復

本研究結果提示，與常規護理組相比，早期健康教育和功能鍛煉組的在B 超檢查中查出血栓的發生率明顯降低了。提示早期健康教育和功能鍛煉能有效降低髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓的發生率[15-16]。骨折和手術的創傷產生了血栓發生的風險，患者因懼怕疼痛拒絕運動鍛煉而再次加大了血栓發生的風險。傳統的護理模式更偏向于術后血栓的預防，健康教育和功能鍛煉往往在術后才開始實施，早期健康教育和功能鍛煉能從患者入院就開始實施，并在圍術期多次重復、強調，讓患者認識到血栓的危險性，增強患者的血栓預防意識，能早期識別血栓發生的高危因素，讓患者及家屬積極主動的配合醫務人員治療，另外還能增加護士與病人溝通的時間，及時掌握患者及家屬的心理狀態，如出現消極的心理，及時進行干預，減輕其心理負擔，積極參與到治療中。從術前開始的康復運動訓練讓患者能更加準確地掌握康復運動的動作要領，熟悉鍛煉方法，術后患者能迅速進入到康復鍛煉的狀態中[17-19]。

人工髖關節置換術的主要目的是通過更換假體關節，解除髖關節疼痛和恢復髖關節功能，關節的疼痛大多在術后就能及時解決，但關節功能的恢復卻是一個漫長的過程。早期健康教育和功能鍛煉能提升患者的治療信心和配合度，另一方面也能拉近醫患關系，緩解緊張情緒，讓醫護人員能更好的掌握患者的實際情況，進而采取相應的措施。付海清等[20-21]研究表明，進行早期的康復運動的觀察組Harris 評分均高于對照組，早期康復鍛煉能有效促進患者術后髖關節的功能恢復。鑒于本研究結果，健康教育應從患者入院開始，并且每天檢查評估患者的掌握程度。采用口頭宣教的方式，最好在不同時期發放相應的健康教育手冊，要求患者術前便知曉血栓的三大高危因素、主要表現和致命并發癥；術前要求患者需掌握床上功能鍛煉的要領。①四頭肌收縮運動和踝泵運動，每個動作需堅持5 s 以上才能達標。②直腿抬高運動，患者術前患肢疼痛可由健肢代替學習以便術后患肢進行練習。③在患者可忍受的范圍內進行＜90°的屈髖屈膝運動[22-24]。另外還需掌握床上更換體位、使用便盆、利用牽引床進行上身牽引練習等[25-32]。

4.4 優點

此前張于梅等[7-14]對早期健康教育和功能鍛煉對髖關節置換術后DVT 影響進行了研究，本研究在此基礎上，進一步檢索大量的文獻，進行分析，進一步肯定研究結果，增加結論可信度。

4.5 局限性

本研究僅納入了中英文文獻，可能存在語言偏倚；部分研究并沒有具體的描述患者的基本資料，在Harris 評分中，各研究存在異質性，其原因可能是，評分進行的時間沒有詳細說明，有的是在術后一個月，有的是在術后兩周進行評分，另外，地區、醫療水平、不同藥物干預、人種差異等也造成了一定的差異性。研究的結果可信度和說服力有待擴大樣本進行進一步研究。

綜上所述，當前證據顯示早期健康教育和功能鍛煉能有效降低髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓的發生率，加快關節功能的恢復，但受納入研究的數量和質量的限制，本研究結論尚需更多高質量研究予以驗證。