肝硬化晚期肝性腦病的飲食管理文獻匯總分析

梁海莉 陶軍秀 張楚華 汪婷

肝性腦病是肝硬化晚期較為嚴重的并發癥之一，患者因長期肝臟功能損傷多存在嚴重的營養不良，患者能量需求、營養風險評估，進食類別選擇方面均需要科學管理，以增強機體抗病能力[1]。科學合理地補充能量與蛋白質才能緩解營養不良，避免肝性腦病發病概率[2-3]。臨床工作中，為了降低肝硬化肝性腦病的發病概率，往往采取低蛋白飲食，但其不符合營養支持的治療要求[4-6]。本研究通過檢索相關文獻，為醫護人員對肝硬化肝性腦病患者進行科學的飲食護理提供循證支持 。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

英文關鍵詞為take orally，cirrhosis，food，diet，nutrition， hepatic encephalopathy，oral；中 文 網 站采用肝性腦病、肝硬化、飲食、營養、肝昏迷為關鍵詞檢索。外文網站檢索范圍為，計算機檢索美國指南網（NGC）、NICE 指南網、ClinicalKey 數據庫、蘇格蘭校際指南網、國際指南協作網新西蘭臨床實踐指南網、Cochrane 圖書館、JBI 循證數據庫、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫、EBSCO 數 據 庫、Pubmed、Cochrane Library、BMJ Best Practice。中文網站檢索范圍為中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為2016 年6 月—2019 年6 月。

1.2 文獻納入與排除條件

納入條件：指南、專家共識、證據總結、系統評價及與證據密切相關的原始研究等。排除條件：信息不完整，屬于證據總結類型的二次文獻。

1.3 文獻質量評價標準

文獻納入類型為臨床指南與系統評價，采用英國AGREE 國際協作組織建立的AGREE II 對指南進行評價，分值1～7 分，得分越高文獻質量越好；采用oanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心的質量評價工具對系統評價文獻進行評價，由專業研究人員按評價工具要求評價文獻質量。

1.4 證據分級

按照JBI 2014 證據推薦級別系統（2014 推薦度分級標準），分為強烈推薦(A 級)和弱推薦(B 級)。

2 結果

2.1 納入文獻一般資料

本研究共納入10 篇文獻，其中2 篇為指南、系統評價8 篇。見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 《ISHEN 肝硬化患者肝性腦病營養管理共識》標準化處理：范圍和目的為66%，指南開發的嚴格性為41%，指南的適用性為27%。《肝病腸內營養指南》標準化處理：范圍和目的為74%，指南開發的嚴格性為43%，指南的適用性為17%。

2.2.2 系統評價的質量評價 對10 篇文章系統評價進行質量評價，其中2篇文章中有1項評為“否”，用“N”表示;8 篇文章均評為“是”，用“Y”表示。見表2。

表1 肝硬化晚期肝性腦病的飲食護理管理文獻的一般情況

表2 納入肝硬化晚期肝性腦病的飲食護理管理最佳證據總結與實踐系統評價的質量評價結果

3 證據匯總

在患者營養評估、進餐頻率、食物種類、能量及蛋白質的攝入量等5 個方面證據如下，見表3。

表3 患者在飲食護理管理方面的最佳證據

4 討論

肝硬化晚期肝性腦病患者需要準確的營養評估，根據評估結果積極改善患者飲食對肝硬化晚期肝性腦病患者病情發展具有重要價值。營養不良是影響肝硬化患者預后的重要因素，營養干預能延長患者壽命，減少并發癥，為改善其生活質量患者需要接受基線營養評估，并定期根據病情有規律多次評估，保證評估結果準確[7-8]。肝硬化晚期肝性腦病患者應該避免長時間空腹，少食多餐，每天安排4～6餐，包括夜間進食以及進食≥50 g碳水化合物[9]。夜間加餐能減少蛋白質與脂肪消耗，對肝病患者更有效，建議患者夜間補充碳水化合物[10]。

肝性腦病患者，為其安排乳制品蛋白和植物蛋白效果更好，由于植物蛋白中的膳食纖維能促消化，加快氨排出患者體外[11]。維生素的攝入對肝性腦病患者病情有重要影響，應囑患者多吃蔬菜水果輔助口服維生素有益于肝性腦病患者病情發展[12]。肝硬化晚期肝性腦病患者肝糖原合成受到嚴重影響，營養元素的利用受阻會使患者出現明顯的饑餓感與營養不良狀態。所以必須對肝硬化晚期肝性腦病患者補充能量進行消耗抵消。建議BMI 18～30 的患者單日攝入能量標準為35～40 kcal/kg（1 kcal= 4.186 kJ），BMI＞30 的患者單日能量攝入為25～30 kcal/kg[13]。肝硬化肝性腦病患者不應該限制其正常的蛋白質攝入，肝硬化患者應保證1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白質攝入，III～IV 度患者應補充富含支鏈氨基酸（BCAA）的腸外營養制劑[14]。肝硬化肝性腦病患者需要補充BCCA，刺激肝臟合成白蛋白[15]，同時，患者需要補充益生元和益生菌改善患者病情發展，提高其生活質量與血漿氨含量[16]。

本研究對肝硬化晚期肝性腦病飲食護理管理最佳證據進行了總結歸納，為臨床醫護人員與肝硬化晚期肝性腦病患者提供了詳細、具體的飲食護理管理方案和建議。在醫護人員的臨床應用與生活中應以本研究結果為參考結合實際情況，謹慎進行飲食護理管理。