循證護理在重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養不耐受預防及管理中的應用

梁少惠 黃惠儀 謝曉紅 何靜雯

重癥急性胰腺炎是一種高分解代謝性危重癥，屬于內科常見急腹癥，具有起病急驟、機體處于高代謝水平、病程長、并發癥多及高死亡率等特征，死亡率可高達20%～45%，嚴重威脅患者生命安全[1]。腸內營養支持是急性期主要的早期營養供給方法，能夠維持腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌和內毒素的移位，但由于重癥患者血流動力學不穩定，胃腸道功能障礙較為常見，會直接導致腸內營養喂養不耐受的發生[2]， ICU 環境中30%～80%患者出現腸內營養不耐受，其中重癥患者發生腸內營養不耐受風險可高達80.5%～90.2%[3]。基于此，筆者將循證護理應用于重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養不耐受預防和管理中，應用效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年1 月醫院重癥急性胰腺炎患者118 例為研究對象， 納入條件：符合重癥急性胰腺炎診斷標準[1]；發病時間≤24 h，腹腔內壓力≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；符合急性胃腸功能障礙Ⅱ級；近期未使用免疫抑制劑。排除條件：輕癥胰腺炎；急性腸梗阻、心肌梗死、消化性潰瘍穿孔及單純性膽石癥；合并有嚴重的心、肝、腎功能障礙；既往有精神疾病或認知功能障礙；存在慢性感染或影響機體代謝的疾病。按照基線資料組間匹配的原則分為對照組和觀察組。對照組59 例，男36 例，女23 例；年齡30～75 歲，平均52.16±5.27 歲；疾病類型：膽源性胰腺炎32 例，酒精性胰腺炎16 例，高脂血癥性胰腺炎11 例。觀察組59 例，男37 例，女22 例；年齡30～76 歲，平均53.02±4.97 歲；疾病類型：膽源性胰腺炎33 例，酒精性胰腺炎15 例，高脂血癥性胰腺炎11 例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。該研究經醫院倫理會批準，患者均自愿參與。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規早期營養不耐受預防，采用常規鼻飼甘油果糖等物質進行營養支持，預防應激性潰瘍發生，降低腹腔內壓力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予循證護理，具體實施如下：

1.2.2.1 循證問題 選取1 名護士長及5 名專科護士，以中文關鍵詞“腸內營養不耐受、腸內營養耐受、早期腸內營養干預、重癥胰腺炎患者腸內營養、重癥監護護理”等檢索相關數據庫，綜合考慮病情發展情況、身體耐受程度及家屬具體需求，制定具體實施方案，對腹痛患者，啟動應急預防處理。

1.2.2.2 循證支持 根據文獻類型采取相對應的評價標準，如臨床實際、指南的評價標準可采取AGREE Ⅱ量表[4]；系統評價、專家共識及專家意見等可采取JBI 循證衛生保健中心對應的評價標準進行評價。以科學的研究理論成果為基礎，對病情進行實際分析和對策干預。

1.2.2.3 循證護理措施

（1）病情評估：評估重癥胰腺炎患者腸內營養的喂養耐受性，內容包括兩便檢查、放射性評估、血糖控制狀況及患者主訴癥狀，避免不適當的停止腸內營養。采用營養不耐受性評估量表對重癥胰腺炎患者進行喂養不耐受評估。

（2）營養管理：腸內營養制劑中富含谷氨酰氨基酸、鏈脂肪肉肉毒堿等，可提高危重癥胰腺炎患者腸內營養喂養耐受性；重癥胰腺炎患者腸內營養輸注前可給予半固態劑，提高患者腸內營養支持的耐受性；重癥患者腸內營養不耐受者，推薦使用短肽型腸內營養制劑；完全喪失功能者，可考慮靜脈營養支持。

（3）喂養方案：腸胃營養不耐受、胃排出梗阻或誤吸風險患者，可采取幽門后喂養途徑，如鼻腸管等，將鼻飼喂養速率控制為15～50 ml/h，然后以10～50 ml/h 增加，持續6 d，逐漸增加至目標喂養速度。早期腸內營養支持不耐受的重癥胰腺炎患者，可采取滋養型喂養方案(41.8～82.9 kJ/h)，持續6 d。腸內營養支持時，將營養液溫度維持在38～42℃為宜。采用手工間斷推注或間歇營養泵輸注，作為降低腸內營養不耐受的風險方法。常規留置鼻胃管經胃喂養，喂養期間床頭抬高30°～45°。

（4）胃殘余量監測：針對腸內營養不耐受或高誤吸風險的重癥胰腺炎患者，可采取每4 h 監測GRV，或行床邊超聲監測GRV。

（5）藥物應用：使用靜脈注射紅霉素，劑量控制為100～250 mg，每天3 次，持續2～4 d。使用紅霉素和甲氧氯普胺聯合用藥，以促進重癥患者為排空，提高腸內營養支持耐受性。膽囊收縮素拮抗劑作為腸內營養不耐受的替代藥物。

（6）腹腔內壓力(IAP)監測與管理：連續2 次監測，確保胃殘留量(GRV)＞250 ml，促進胃腸道功能恢復。IAP 異常增高的重癥胰腺炎患者，推薦使用間接測量法監測患者膀胱內壓力，調整腸內營養支持方案。

（7）腸內營養中醫療法：采取中藥內服、針灸、通便灌腸等的方式，提高重癥胰腺炎患者早期腸內營養的耐受性；腹脹、惡心、嘔吐重癥患者可采取理氣通腑方法，如大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內服，也可采取針灸穴位或腹部按摩等手段；重癥胰腺炎患者腸內營養不耐受患者，建議采用附子理中丸聯合神闕穴艾灸。

1.3 觀察指標

干預前兩組免疫功能、營養狀況指標具有可比性。干預后，比較兩組免疫功能：IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+；營養狀況：總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)；腸內營養不耐受發生率。

1.4 統計學處理

選用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后的免疫指標比較

干預后，觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組干預前后的營養狀況與營養不耐受發生率比較

干預后，觀察組的TP、ALB、PA 及Hb 等營養指標優于對照組，觀察組腸內營養不耐受發生率低于對照組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組干預后的免疫指標比較

表2 兩組干預后的營養狀況與營養不耐受發生率比較

3 討論

重癥胰腺炎患者需長期禁食水，機體處于高代謝水平，腹腔壓力升高會導致腸黏膜缺血，屏障功能受損，易引發腸源性感染、營養支持不足、免疫能力下降，為此，臨床多采取腸內外營養支持，長期腸內營養支持易發生腹瀉、腹脹、嘔吐甚至誤吸等癥狀，出現腸內營養不耐受[5]。腸內營養支持療法多采取滋養型喂養和遞增式喂養相結合，改善早期腸內營養不耐受癥狀，加強能夠避免盲目性停止腸內營養，提高早期腸內營養物質和藥物的吸收，有利于改善預后[6]。

循證護理首先評估重癥胰腺炎患者早期腸內營養不耐受的重要性，一般每6 h 動態評估1 次，根據不同分級進行針對性干預，由被動處理轉變為主動干預，可縮短患者腸內營養喂養時間，避免盲目性停止腸內營養支持[7]。早期識別腸內營養不耐受的危險因素，及時甄別和篩查早期腸內營養不耐受的高發人群，可降低并發癥發生率，提高患者安全和護理質量。循證護理措施中強調營養制劑配方管理的重要性，腸內營養輸注前可給予半固態劑，提高腸內營養支持的耐受性；對重癥患者腸內營養不耐受的患者推薦使用短肽型腸內營養制劑；完全喪失功能的患者可考慮靜脈營養支持。因為營養配方制劑能夠維持腸道黏膜的保護屏障，降低胃腸道感染風險，降低腹腔壓力，促進腸道蠕動。

循證支持中強調早期腸內喂養對重癥胰腺炎患者的重要性。初始階段可采取鼻胃管輸注方式進行，對腸胃營養不耐受、胃排出梗阻或誤吸風險患者，可采取幽門后喂養或空腸喂養。因為鼻空腸末端位于空腸內，對腸內營養不耐受所引起的潴留并不能產生影響，能夠減少腸內喂養的中斷次數，確保營養物質的供給能力。使用床旁超聲監測GRV，可減少早期腸內營養中斷次數，降低呼吸機相關性肺炎的風險，床旁超聲具有準確、無創及快捷的優勢，能夠準確迅速反應早期腸內不耐受變化[8]。循證護理強調促胃動力藥物對重癥胰腺炎患者早期腸內營養不耐受的影響，推薦使用紅霉素和甲氧氯普胺聯合用藥，以促進重癥患者胃排空，提高腸內營養支持耐受性，也可采取連續2 次監測，確保GRV＞250 ml，促進胃腸道功能恢復；腸內營養不耐受程度較高患者可使用靜脈注射紅霉素，劑量控制為100～250 mg，每天3 次，持續2～4 d。有研究表明[9]，早期腸內營養聯合谷氨酰胺(Gln）可促進重癥胰腺炎患者腸道功能的恢復，抑制腸道菌群的移位，以改善營養狀況和提高機體免疫能力，清除機體內炎性因子。

重癥急性胰腺炎可累及多個組織器官功能，早期腸內營養支持能夠降低胃腸道移位，保持上皮細胞間的密切聯系，促進血液循環，修復胃腸道黏膜。在腸內營養不耐受管理的基礎上實施疊加腹腔內壓、血管活性藥物等預防性措施，由被動處理轉變為主動干預，可縮短腸內營養喂養時間[10]。本研究推薦采用間接測量法監測患者膀胱內壓力，根據腹內壓調整方案，腹內壓12～15 mmHg 時，可繼續常規腸內營養療法；腹內壓16～20 mmHg 時，采取滋養型喂養；腹內壓＞20 mmHg 時，則應暫停腸內營養支持[11]。中醫療法方面[12]，腹脹、惡心、嘔吐重癥患者，可采取大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內服理氣通腑的方法，也可采取針灸或腹部按摩；重癥胰腺炎患者腸內營養不耐受患者，建議采用附子理中丸聯合神闕穴艾，也可采取中藥內服、針灸、通便灌腸等中醫辨證論治，提高重癥胰腺炎患者早期腸內營養的耐受性。

4 小結

本研究將循證護理應用于重癥胰腺炎患者早期腸內營養不耐受預防和管理中，通過結構化評估，制定符合患者個性化的預防和管理措施，應用于臨床實踐，以改善患者疾病愈合結局。結果顯示，觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標，TP、ALB、PA 及Hb 等營養指標優于對照組，腸內營養不耐受發生率低于對照組。此結果表明循證護理可改善重癥胰腺炎炎患者營養指標，提高機體免疫能力，降低早期腸內營養不耐受發生率（均P＜0.05），應用時，在結合現有臨床工作條件下，充分考慮患者意愿，實施針對性和個性化的早期腸內營養不耐受預防和管理措施，以改善患者機體營養狀況和提高免疫能力，促進疾病的快速康復。