基于譫妄篩查量表與意識模糊量表的防護干預對ICU 亞譫妄綜合征的影響觀察

胡冬雪 王鑫 朱金霞 婁小平

譫妄是指因患者心理狀態受損、意識喪失、思維紊亂導致的腦功能急性障礙綜合征[1-2]。常發生于合并基礎病、注意力缺損、記憶力減弱、定向力障礙、睡眠質量差、儀器設備刺激等易產生長期認知功能障礙或持續癡呆狀態的ICU 病患中[3-4]。隨著對譫妄研究的深入發現，12.6%～60.9%ICU 患者雖不符合譫妄診斷標準，但仍出現譫妄癥狀群中的部分癥狀，同樣導致機械通氣時間延長、認知功能受損及治愈延遲，影響臨床預后，即亞譫妄綜合征(SSD)[5-6]。ICU 患者SSD 的合并患病率接近36%，尤其在老年群體發生率更高[7]。但SSD 概念界定不清，尚無統一的定義及診斷標準，致使漏診和誤診率偏高，延誤早期診治[8-9]。國內外有關ICU 患者意識狀態評估工具主要有譫妄篩查量表（ICDSC）、意識模糊量表（CAM-ICU）[10]，但兩項量表獨立評估均存在一定局限性，基于此，本研究探討分析兩量表用于預防ICU 亞譫妄綜合征患者預評估中的價值，以期為臨床防護ICU 亞譫妄綜合征患者提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年3 月—2020 年3 月醫院196 例預防ICU 亞譫妄綜合征患者，納入條件：年齡≥18 歲；入住ICU 時間≥24 h；APECHE＞8 分的非機械通氣患者[11]。排除條件：已確診懷孕或妊娠期者；妊娠時RASS 評分＜-2 分；合并急性肝功能衰竭、精神疾病、慢性癡呆史持續使用神經肌肉阻滯劑等患者；生存時間≤3 個月；死亡或轉出ICU 者。按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組各98 例。對照組男56 例, 女42 例;平均年齡 53.70±7.26 歲；APACHE Ⅱ評分平均 10.41±2.08 分；疾病類型：惡性腫瘤術后49 例，腦血管意外24 例，復合傷20例，其他5 例。觀察組男54 例, 女44 例;平均年齡53.34±7.17 歲； APACHE Ⅱ評分平均 10.56±2.13分；疾病類型：惡性腫瘤術后51 例，腦血管意外22 例，復合傷21 例，其他4 例。兩組性別、年齡、疾病嚴重程度等基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 防護干預方法

1.2.1 對照組 借助ICDSC 量表評估并予以對應SSD 防護干預。①培訓。要求護理人員掌握ICU 譫妄篩查量表使用辦法，據此評估患者意識狀態，是否存在注意力不集中、定向力障礙、幻覺或幻想性精神病狀態、精神運動性興奮或遲鈍、不恰當的言語或情緒、睡眠/覺醒周期紊亂、癥狀波動等8 維度。對評估內容做好班班交接，對可能存在的問題提早預防、處理。②成立SSD 防護專科小組。尋找SSD潛在因素，強化護患防范意識，密切觀察患者病情指征，每班盡快實現時間、地點和人物再定向適應；③記錄出入量與ICDSC 評分情況，及時糾正患者肺部感染、心力衰竭、低氧血癥、電解質紊亂、脫水等潛在損害腦細胞功能，誘發認知功能障礙、SSD等癥狀；④充分鎮痛、減輕患者疼痛，協助正常睡眠周期模仿，改善睡眠質量，嚴密監測預防不良反應。⑤護理人員通過談話、對視、觸摸等有效溝通，減輕患者焦慮、孤獨感，適當開放探視制度提升家屬與患者情感溝通機會，以減輕SSD 有關癥狀。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合采用意識模糊量表（CAM-ICU）量表。借助專門評估ICU 患者的CAM-ICU 評估工具并結合我院以往非機械通氣患者經驗，明確快速正確評估SSD 的范圍與方法。

1.2.2.1 評估內容 ①意識狀態反復波動或急性轉變。每24h 內評估患者Glasgow 昏迷評分與RASS鎮靜程度評分狀況[12]，判別意識狀態、基線狀況波動情況；②注意力缺損。采取圖片法（若錯誤≥2 分，則為陽性）、字母法（若錯誤≥10 次，則為陽性）等判斷患者注意力能否集中或準確轉移；③思維紊亂。采取指示法、提問法評估患者有無思維紊亂、不連貫情況。④意識清晰度改變。借助Richmond躁動-鎮靜等級 (RASS)評估標準評估除清醒外[13]，警醒、嗜睡、昏迷等意識清晰度轉變情況。

1.2.2.2 評估方法 由專門培訓且經驗豐富護理人員每隔8 h 對患者同時進行1 次CAM-ICU 與ICDSC 評估[14]，并建立動態SSD 評估表，若出現潛在SSD 風險，則針對危險因素及時進行相應護理干預并及時隨病情轉變調整護理方案。

1.2.2.3 SSD 危險因素干預 ①評估患者意識狀態變化。排除病情變化基礎上，針對性調節鎮靜深度，維持RASS 評分0～2 分，每日實施鎮靜喚醒與暫停鎮靜鎮痛藥物灌輸策略，至患者產生躁動或清醒，減半給藥劑量，直至輕度鎮靜狀態。②若出現注意力缺損、記憶力減弱、定向力障礙等認知障礙，予以視、聽覺刺激的認知干預：以問答形式反復與患者確認時間、地點、人物練習，指導患者聽音樂或廣播，讀報或看書等，輔以定向力訓練。③思維紊亂（如：胡言亂語），加強環境熟悉、多次解釋療護操作目的，與患者溝通，發揮其主觀能動性。④意識情感障礙，如：間斷恐懼、躁動、抑郁、冷漠等，可適當延長探視時間，加強心理疏導與鼓勵，維持自尊、專人護理、避免約束等。病情允許下，盡早鼓勵患者適當活動，采取四級運動法，包括：被動、主動關節運動、床沿、下床至床旁椅及協助步行循序漸進護理步驟，指導家屬探視為患者肢體按摩及輔助被動訓練。⑤睡眠-覺醒周期異常，集中白天開展療護操作，夜間設置床頭燈，關閉大燈，最大限度降低各監護設備報警聲音，每晚21:00—22:00 聯合香薰與語音引導患者入睡。

1.3 觀察指標

（1）重癥監護譫妄篩查（ICDSC）量表評估標準[15]：該量表包括意識狀態改變、注意力不集中、定向力障礙、幻覺、幻想性精神病狀態、精神運動性興奮或遲鈍、不恰當的言語或情緒、睡眠/覺醒周期紊亂、癥狀波動共8 個維度，各維度評分標準均為：無反應、對加強或重復刺激有反應、正常清醒則為0 分，對輕中度刺激有反應、對正常刺激產生夸大反應則為1 分。總評分范圍0～8 分，若累計評分＜3 分為無譫妄，3～5 分為亞瞻妄綜合征，≥5 分為譫妄綜合征。

（2）意識模糊量表（CAM-ICU）評估標準[16]：該量表共包括①意識狀態反復波動或急性轉變。②注意力缺損。③思維紊亂。④意識清晰度改變。4個維度評估，其中若僅存在①或②一項則判定為偶發亞譫妄綜合征；若同時出現任意兩項則判定為持續亞譫妄綜合征。

1.4 統計學處理

采取SPSS 18.0 統計學軟件，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

經防護干預后，觀察組SSD 發生率約為38.78%，明顯低于對照組的58.16% ，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者SSD 發生率比較

3 討論

有數據顯示[17]，亞譫妄綜合征發生概率為12.6%～60.9%，處于較高水平，而選取不同評估工具及亞譫妄診斷標準所得發生率差異顯著。目前可使用譫妄等級評分量表（DRS-R98）、意識模糊評估法（CAM）等對ICU 預防SSD 患者實施評估，但結果全面與準確度較差[18]。有文獻[19]納入100 名患者評估得出譫妄總發生率為76%，非譫妄發生率24%，進一步評估發現非譫妄患者內存在80%處于亞譫妄狀態患者，由此可知，SSD 常隱匿于陰性譫妄患者，而被忽視造成診斷干預不及時。亞譫妄綜合征或精神錯亂ICU 患者，若無法獲取及時對應療護，則常表現認知短期迅速降低，認知功能不足，治愈延遲等現象。分析SSD 高發人群，認為術后特別是心臟術后、老年群體及ICU 患者，尤其是ICU患者，為SSD 發生率相對較高者。

本研究經文獻查閱結合我院以往經驗，將基于譫妄篩查量表（ICDSC）聯合意識模糊量表（CAMICU）全面評估早期ICU 亞譫妄綜合征患者SSD 高危因素，并進行預防干預，以降低縮短ICU 及住院時長、減少病死率等。

何林炎等[20]報道，重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)是適用于非神經精神專科人員，可連續記錄SSD 狀態、或發生程度，是高敏感度的有效評估ICU 譫妄及SSD 狀態工具。另外，廖春燕等[21]認為，意識模糊量表（CAM-ICU）尤其適用于評估無法語言交流的危重癥患者，做出譫妄及SSD 快速評估，本研究結果顯示，觀察組SSD 發生率約為38.78%明顯低于對照組的58.16% (P＜0.05)，提示作為輔助24 h 持續監測ICU 患者護理人員來說，盡早予以ICDSC 與CAM-ICU 譫妄評估工具量表篩查，利于及時發現患者潛在SSD 狀態，降低其發生率；可用于篩查、診斷、嚴重程度評估、認知功能測查、病情波動監測及其預后，有效降低了并發癥發生率。ICDSC、CAM-ICU 評估工具在ICU 患者中應用，做到班班評估、班班交接，采取早發現、早管理，針對性調節鎮靜深度，或對應喚醒策略，為患者營造舒適的集中療護環境，進而使其在個體化護理對策下，顯著縮短ICU 住院時長、降低SSD 發生率；在應用上述評估工具依次全面評估后，增強護理人員SSD 專業識別潛在因素、防范意識，利于專業護理流程與措施制定，提升早期識別與干預效率，進而利于ICU 患者病情轉歸。

綜上所述，應用譫妄篩查量表（ICDSC）與意識模糊量表（CAM-ICU）對ICU 患者進行譫妄動態評估及護理干預，可有效預防與降低SSD 發生率。