肝硬化脾功能亢進脾切除術后輔助序貫營養支持集束化護理的臨床應用

王納 郝曉靜 李雪雁

肝硬化脾功能亢進患者行脾臟切除術，效果肯定，但肝硬化病程遷延，呈進行性發展，患者可由于營養物質代謝障礙出現營養不良，肝硬化圍術期合并營養不良為此類患者死亡的獨立影響因素，而良好的營養支持可減少術后并發癥、促進機體功能恢復[1]。營養支持分腸內營養和腸外營養，具有調控機體炎癥反應、增強機體免疫功能，既往臨床對此類患者多選擇完全腸內營養支持，隨臨床研究的深入發現，完全腸外營養，其營養物質吸收不足，若時間延長，可增加血液感染風險，加重肝臟負擔[2]。因此，本研究探討肝硬化脾功能亢進脾切除術后輔助序貫營養支持的集束化護理的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年6 月住院治療的138例肝硬化脾功能亢進脾切除術患者為研究對象，納入條件：符合《病毒性感言防治方案》中肝硬化診斷標準。排除條件：脂代謝障礙疾??；中途自行要求退出本調查；近3 個月內服用免疫抑制劑或糖皮質激素；合并惡行腫瘤、自身免疫性疾病、遺傳性免疫缺陷疾病。按照組間基線資料具有可比性的原則均分為觀察組和對照組，每組69 例。對照組中男39 例，女30 例；年齡40～65 歲，平均51.26±5.43歲；原發疾?。壕凭愿斡不?4 例，乙型肝炎肝硬化26 例，乙型肝炎+酒精性肝硬化13 例，其他6 例。觀察組中男41 例，女28 例；年齡41～63 歲，平均52.03±5.13 歲；原發疾?。壕凭愿斡不?2 例，乙型肝炎肝硬化27 例，乙型肝炎+酒精性肝硬化12例，其他8例?；颊吆图覍偻獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 干預方法

所有患者入院后給予NRS2002 營養風險篩查，結合體質指數、營養生化檢測指標，判斷患者營養狀態，給予高熱量、適量脂肪及低蛋白腸外營養支持[2]。NRS2002 營養風險篩查表主要包括疾病嚴重狀態、營養狀態低減頻評分及年齡評分三項，當評分≥3 分即說明存在營養風險[3]。

1.2.1 對照組 實施常規腸外營養支持，術前通過外周靜脈或頸靜脈輸入由60%熱量的葡萄糖、40%熱量的短鏈脂肪乳、0.2 g/（kg.d）氮量的氨基酸組成的三種混合液，電解質紊亂和糖尿病患者可根據生化結果調整用量。16～20 h 內勻速滴完，術前1 d輸入術前半量，第2天輸入全量，連續輸入7 d。告知患者和家屬腸外營養期間禁食[3]。

1.2.2 觀察組 實施輔助序貫營養支持的集束化護理，術前腸外營養與對照組相同；術中留置鼻空腸營養管，營養管距離吻合口下端30 cm；術后待生命體征平穩后進行序貫腸內營養支持[4]，具體如下：①術后1 d，自營養管緩慢滴入溫度37～41℃氨基型腸內營養制劑（維沃）300 ml，每分鐘20～50 滴，避免過熱、過冷刺激，腸蠕動增加而引起腹瀉、腹痛；②術后2～3 d，給予各占50%的腸內與腸外營養混合支持，選擇多肽型含氨基酸的腸內營養制劑或短鏈+氨基酸型腸內營養制劑，每日增加500 ml，直至達到腸內營養目標量，為穩定平衡量，滴入速度不變[5]；③術后4～5 d，給予30%腸外營養與70%腸內營養支持，腸內營養制劑可選擇整蛋白型腸內營養制劑（瑞素），每12～24 h 增加20～40 ml；④術后6～7 d，給予完全腸內營養，制劑選擇整蛋白型腸內營養制劑（安素）1000 ml，每日分3～4 注入；⑤術后8 d，開始經口進食，并逐漸減少腸內營養，當經口進食量達到30 kcal/kg 時，可停止腸內營養支持；⑥出院前，由營養師再次用營養風險篩查表評估，對仍存在營養不良患者，根據家庭情況制訂營養支持指導方案[6]。

1.3 觀察指標

（1）營養生化指標：前白蛋白（PA)、血清總蛋白（TP)、白蛋白（ALB)。

（2）生活質量：采用QLQC30 生活質量問卷，該問卷包括軀體健康狀態、功能領域、癥狀領域三領域，除癥狀領域評分與生活質量呈負相關，其他兩項呈正相關。

（3）體質量指數（BMI）：BMI= 體質量（kg） / 身高（cm）2。

1.4 統計學處理

借助統計學軟件SPSS 20.0 進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后營養生化指標與BMI 指數比較

干預后，觀察組血清白蛋白（Alb）、血清總蛋白（TP）、BMI 優于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后營養指標與BMI 指數比較

2.2 兩組住院時間、住院費用及生活質量比較

觀察組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，軀體健康狀態、功能領域、癥狀領域評分優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時間、住院費用及生活質量評分比較

3 討論

肝硬化為消化科常見慢性進行性疾病，其發病機制為單種或多種因素引起的肝組織彌散性纖維化、結節形成、假小葉增生，伴隨病情的進展，可損害肝小葉正常組織結構，阻塞肝臟內部血液循環，若達到肝硬化失代償期，會出現各種門靜脈高壓，如脾臟增大或脾臟功能亢進[7]。脾臟為人體重要免疫器官，其中含有大量巨噬細胞、淋巴細胞，為人體體液免疫和細胞免疫中心，占據全身25%的淋巴組織總量，當脾功能亢進（簡稱脾亢）或腫大時，可削弱機體免疫功能，抑制免疫分子分泌。我國肝硬化主要發病機制為慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）及血吸蟲感染所致，患者多伴有不同程度的門靜脈高壓及脾大，脾大可增加肝臟內部血管阻力，肝臟內血流灌注過多，增加門靜脈壓力，減少肝動脈血流引起脾動脈竊血綜合征，肝硬化時門靜脈高壓所引起的血流動力學改變為脾功能亢進的重要因素，脾大后外周血一系或多系減少，出現骨髓造血細胞增生的不良反應，且脾大時肝硬化門靜脈高壓，可加重門靜脈高壓程度，形成惡行循環，臨床對此主要采用脾臟切除術，可有效降低門靜脈高壓，進而減少消化道出血。 肝硬化患者可出現蛋白質、脂肪、糖等營養物質代謝障礙，其中，約有20%～40%患者出現營養不良，對于營養不良的肝硬化患者行脾臟切除術可增加多器官功能障礙和感染風險，影響器官功能恢復、延長愈合時間和住院時間[8]，圍術期實施常營支持可減少消化液分泌，減輕門靜脈血流和胃腸道壓力，減少門靜脈系統血流量，降低患者由于手術創傷所致的炎癥反應和高應激狀態，有助于穩定機體康復的內環境[9]。

本調查采用歐洲、美國、中國營養協會推薦指南中的營養支持基本步驟“篩查-評定-營養干預”及我國發布的《慢性肝病患者腸內腸外營養營養支持于膳食干預專家共識》[10]，圍術期實施腸內+腸外序貫式營養支持集束化護理，合理安排患者攝入蛋白量的時機。為避免完全腸外營養支持所致營養物質吸收不全面而導致腸黏膜廢用性萎縮，非但沒有起到促進康復作用，還可加重肝功能損害、電解質紊亂、血流性感染等問題，根據術后不同時間給予不同占比的腸內與腸外營養[11]。為避免經驗性腸內營養導致患者營養攝入量不足，影響病情恢復，應用營養風險篩查NRS2002 表，針對不同營養狀態實施相應營養支持，具有早期篩查和及時調整作用[12]。 本調查采用脂肪乳、氨基型腸內營養制劑、多肽型含氨基酸的腸內營養制劑、短鏈+氨基酸型腸內營養制劑、整蛋白型腸內營養制劑，腸內營養制劑按氮源分為氨基酸型、短肽型、整蛋白型三個分類，本次集合以上三種，其進入體內后可保持等速度（1：1 比例）快速釋放血液[13]。所謂序貫營養支持，即根據營養所需、疾病康復所需給予具有先后順序的營養支持，對于術后高應激、高代謝、負氮的肝硬化患者，首日給予腸外營養，次日給予短肽型腸內營養，結合患者腸內營養耐受情況，酌情給予腸外營養制劑，視病情恢復程度逐步過渡至整蛋白腸內營養制劑[14]，在保證營養供給前提下，降低肝臟負擔，保持機體氮平衡，降低機體應激狀態、炎癥反應對機體的不良影響，促進機體免疫功能恢復，縮短住院時間，降低治療費用，盡早回歸家庭和工作生活，提升患者術后生活質量[15]。結果顯示，研究組Alb、TP、BMI 優于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，軀體健康狀態、功能領域、癥狀領域評分優于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，肝硬化脾功能亢進脾切除術后在序貫腸內營養基礎上開展營養風險篩查的集束化護理，可及時、準確地評估患者營養狀態，促進機體營養狀態的恢復，避免營養不良發生，避免長期住院增加患者經濟與精神負擔，為臨床營養支持提供臨床實踐與數據支持。