知-信-行模式產后干預管理對妊娠期糖尿病婦女產后糖尿病的影響

張蓓 鄔俏璇 楊曉紅 孫珊珊

妊娠期糖尿病是孕期常見的合并癥，其能夠顯著增加圍生期胎兒與孕婦的患病風險，主要通過飲食、運動干預等進行血糖控制。目前國內對妊娠期糖尿病的干預管理主要集中在產前或圍生期，但報道稱，妊娠期糖尿病患者產后2 型糖尿病患病率達到16%～63%，肥胖率更是正常孕產婦的5～7 倍，這與不注重產后干預管理有直接聯系[1-2]。國際糖尿病聯盟（IDF）近年推薦對妊娠期糖尿病進行規范化產后管理，但受到產婦時間、護理依從性、工作性質等多種因素的影響，國內相關規范性干預管理策略尚未提出[3-4]。因此為提高我院妊娠期糖尿病產后健康管理水平，本研究探討規范化的產后飲食、運動干預管理等對妊娠期糖尿病婦女產后糖尿病患病情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 擇2016 年8 月—2018 年12 月 醫 院200 例妊娠期糖尿病患者為研究對象，納入條件：符合妊娠期糖尿病診斷標準[5]：具備以下四項中的兩項，①空腹血糖 (FBG)≥5.8 mmol/L； ②餐后1 h 血糖(1hPBG)≥5.8 mmol/L； ③ 2 hPBG ≥9.1 mmol/L；④3hPBG ≥8.1 mmol/L；單胎妊娠，順利分娩；患者對本研究知情，且簽署同意書；合并妊娠期高血壓、妊娠期甲亢等其他合并癥；懷孕前體質量（BMI）正常。排除條件：產后大出血、早產等不良妊娠結局；合并肝、心、腎等重要器官疾病；懷孕前糖尿病史；合并產后抑郁癥、認知功能障礙等精神疾病；初中以下文化水平。患者年齡21～42 歲，平均22.32±3.46 歲。文化水平:初中52 例，高中及大專69 例，本科以上80 例。按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，各100 例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，包括出院前常規健康宣教、運動、飲食指導及喂養指導等, 并發放《食物血糖指數的生成指數表》《食物成分表》，指導患者自行飲食調整[6]；減少豬肉、牛肉等“紅肉”量, 增加魚、雞肉等“白肉”量, 肉類占優質蛋白＞50%[7]；并針對缺鐵、鋅、維生素等具體情況適當補充相應食物；保證175 g 碳水化合物攝入量, 熱量控制113～125.5 kJ／(kg·d), 每日攝取脂肪＜20%總熱量；關于母乳喂養干預，需要糾正患者“害怕母乳喂養遺傳糖尿病”的思想，產后3 個月內盡量進行全母乳喂養，3～6 月內盡量進行半母乳喂養。

1.2.2 觀察組 采用產后干預管理，以知-信-行模式為主導開展規范性干預管理，具體內容包括：

（1）知：即健康宣教，出院前開設產后健康干預管理培訓班，共設置2 個課時，以20～30 人進行團隊授課，以PPT 講授、視頻播放、情景模擬等形式講解產后干預的重要性。

（2）信：即提升信心，包括1 節集體授課以及一對一引導；集體授課包括勵志教育以及信心提升兩個方面；產婦上臺自我介紹，分享孕期小故事，護士適時引導臺下觀眾鼓掌支持；觀看《成為簡奧斯汀》《海上鋼琴師》等女性勵志電影，交流、分享觀影感受；建立微信群，以便產婦及醫護交流；一對一引導包括情景指向訓練：靜坐冥想處于美好、舒適的生活環境內，指導其獨自完成情緒控制、獨立哺乳等任務，提高積極信念；積極自我對話：指導產婦大聲說出“我今天狀態很好”“今天寶寶很安靜”等積極言語。

（3）行：即出院后的行為干預，①飲食干預。基于健康與疾病的發展起源學說（DOHaD）營養監測軟件，設置身體質量指數（BMI）、肌肉重、基礎代謝率、脂肪重等參數，軟件自動計算出產后所需要的營養成分（包括能量、脂肪、蛋白質、維生素及礦物質等）的安全范圍、最佳攝取值、缺乏范圍以及超量范圍，供孕產婦進行飲食選擇。②運動方案。計算靶心率[8]，即（220-年齡）×70%×次/min，中度有氧運動時佩戴MOTOmedviva2 上肢功率計，保證每次 30 min 的靶心率運動強度，基于靶心率開展室內瑜伽、普拉提產后操等無氧運動以及慢跑、動感單車等有氧運動，每周運動3～5 次。③血糖管理。教授患者或家屬自我血糖監測(SMBG)方法，書寫“血糖日記”，以周為單位記錄FBG、2 hPBG，以月為單位采用門診或微信群聊的方式告知護士。干預時間為6 個月，定期電話、微信隨訪，問卷等了解干預方案落實情況。

1.3 隨訪觀察

干預6 個月后隨訪，主要內容有抽血檢測餐 2 hPBG、轉鐵蛋白 (TRF)、前白蛋白 (PA)、FBG、糖化血紅蛋白 (HbAlc)及身高、體質量等。

1.4 統計學處理

計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組患者血糖及營養指標比較

干預后觀察組2 hPBG、BMI、FBG、HbAlc 均明顯低于對照組，TRF、PA 高于對照組，差異具統計學意義（P＜0.05），見表1,表2。

表2 兩組干預后營養指標比較

2.2 兩組患者糖尿病檢出率比較

隨訪半年，觀察組糖尿病檢出率為4.00%，低于對照組的12.00%，差異具統計學意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者糖尿病檢出率比較

3 討論

關于國內妊娠糖尿病的轉歸，多數患者產后糖代謝能恢復到正常水平，但2型糖尿病患病機會明顯增加，產后規范的飲食、運動干預對其生活質量提升以及遠期心腦血管疾病發病控制均具有重要作用[9]。本研究結果顯示，對照組患者產后1～3 年糖尿病發病率為12.00%，略低于既往報道，主要與隨訪年限相對更短有關[10]。但觀察組糖尿病發病率僅為4.00%，說明提升產后干預管理在控制妊娠糖尿病患者產后糖尿病高發病率方面具有重要意義。其原因在于既往對妊娠糖尿病患者產后通過口頭、發放相關飲食、運動指南進行健康宣教，缺少針對性，更可能因產后哺乳、情緒變化等影響依從性甚至中斷飲食控制與運動訓練，因此本研究產后干預管理以知-信-行模式為主導，進行全方位的健康管理。

出院前的健康宣教中，通過產后健康干預管理培訓班以團隊授課，以PPT 講授、視頻播放、遠程網絡情景模擬等形式向患者灌輸產后飲食控制、運動訓練的重要性，并進行小測驗，切實提升相關干預措施的掌握水平[11]。信念干預中包含勵志教育以及信心提升兩個方面，既能夠提高患者產后康復的信心，同時情景指向訓練、積極自我對話等還能有效降低患者產后抑郁、焦慮等不良情緒，以便提升產后干預依從性[12]。行為干預中，飲食干預中基于DOHaD 理論采用DOHaD 營養監測軟件，軟件中插入了《中國居民膳食寶塔》《中國居民膳食營養素參考攝入量》數據，能夠計算出妊娠期糖尿病患者合理的營養素及能量及最佳攝入量, 根據日常飲食習慣制定出科學、規范且具有個性化的飲食計劃,使孕婦孕期各種營養素及能量攝入水平適合機體需要[13]。因此本研究結果顯示干預后觀察組BMI 低于對照組，TRF、PA 高于對照組，（P＜0.05）。運動方案中靶心率的提出提高了中度有氧訓練的有效性與安全性，報道稱靶心率處于60%與80%最大心率（HRmax）之間，通過MOTOmedviva2 上肢功率計檢測并維持30min 的靶心率運動能夠有效消耗熱量且避免運動過渡[14]。

本研究結果顯示，干預后觀察組2 hPBG、BMI、FBG、HbAlc 均顯著低于對照組，TRF、PA顯著高于對照組，血糖的控制不僅僅來源于科學的飲食以及運動干預，也與產后喂養、血糖監測等有關系。妊娠期糖尿病的產后喂養中，部分產婦因害怕母乳喂養遺傳糖尿病而拒絕母乳喂養。現代研究認為，妊娠期糖尿病產后哺乳刺激能促進催乳素與瘦素的產生，催乳素與脂肪細胞的特異性受體結合，能抑制脂肪合成，調節血脂；瘦素進入血液循環能參與脂肪、葡萄糖以及能量代謝；因此產后加強母乳喂養對控制能量代謝具有重要意義[15-16]。血糖監測中，要求患者或家屬進行SMBG，并以日記的形式進行記錄，既能讓患者了解自身糖代謝現狀，也使醫護人員掌握其動態血糖水平變化，以便開展個性化的延續護理干預。

綜上所述，產后干預管理有助于降低妊娠期糖尿病患者血糖水平以及產后糖尿病患病情況，同時有助于控制BMI，提升營養水平。