老年維持性血液透析患者血紅蛋白水平與鐵狀態評價指標的關系

王媛媛，李英，遲雁青，張濤，王保興

河北醫科大學第三醫院 河北省腎臟病研究中心，石家莊050051

隨著人口老齡化日益加劇，老年慢性腎臟病（CKD）的患病率呈上升趨勢，部分患者最終進入終末期腎病（ESRD）階段，僅能應用維持性血液透析（MHD）治療。貧血是ESRD 的常見并發癥，患者貧血發生率高達90.2%～96.5%，貧血治療達標率僅為8.2%［1-2］。貧血是促進心腦血管病并發癥進展，甚至導致患者死亡的重要危險因素。血紅蛋白（HB）濃度及鐵狀態指標包括血清鐵蛋白（SF）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）等是評估貧血的重要依據。研究報道，適當提高ESRD患者的SF水平，可糾正貧血改善患者預后。值得注意的是，SF 濃度過高是殘余腎功能下降的獨立危險因素，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭發生風險密切相關［3-5］。因此，我們研究老年MHD患者HB與鐵狀態的關系，避免因鐵攝入過多而出現相關疾病發生風險，實現鐵劑的有效使用，以期改善老年MHD患者的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年7 月—2020 年6 月在河北醫科大學第三醫院血液凈化中心行MHD 治療的終末期ESRD 患者60 例，男37 例、女23 例，年齡≥65 歲，透析齡≥6 個月；原發病為慢性腎小球腎炎38例，糖尿病腎病11 例，多囊腎3 例，其他8 例。60 例均排除以下患者：①臨床資料不全者；②觀察期間出現消化道大出血、嚴重感染性疾病、急性心力衰竭患者；③合并惡性腫瘤、嚴重肝病、免疫系統疾病活躍期的患者；④觀察期內死亡患者。本研究經醫院倫理委員會批準實施，透析治療開始患者即簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 采用聚砜膜透析器對患者進行2～3 次/周、每次4 h 的血液透析治療。根據中國醫師協會腎內科醫師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組制定的《腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2018修訂版）》建議，透析治療期間使用重組人促紅細胞生成素（EPO）50～100 IU/kg、每周3 次，或10 000 IU、每周1 次，靜脈注射給藥。根據HB 和紅細胞壓積水平調整EPO 用量，以期達到并保持貧血治療的靶 目 標，即HB≥100 g/L［6］。以SF≤500 ng/mL 且TSAT≤30%為應用鐵劑的治療指征，常規采用靜脈蔗糖鐵注射液補鐵，每次100 mg，每周3次，1個療程劑量為1 000 mg。1 個療程完成后，如TSAT 和SF 未達標（即SF≤500 ng/mL 且TSAT≤30%），則再重復治療1個療程；維持性補鐵治療為蔗糖鐵50 mg、每周1次。

1.3 檢測方法 清晨取患者空腹外周靜脈，采用血細胞全自動分析儀檢測HB、網織紅細胞（Ret）；采用發射免疫法檢測SF、血清鐵、總鐵結合力（TIBC），TSAT 計算公式為：血清鐵/TIBC×100%。血清白蛋白（ALB）采用溴甲酚綠比色法檢測，血清C 反應蛋白（CRP）采用免疫透射比濁法檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗。應用受試者工作特征（ROC）曲線分析以HB≥100 g/L 為終點時SF 和TSAT 的診斷最佳臨界值，各指標間的相關性評估采用Logistic 回歸模型分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年MHD患者治療前及貧血治療達標時相關指標變化 60 例老年MHD 患者貧血治療HB 達標時與治療前比較，SF、血清鐵、TIBC、TSAT、ALB 及CRP 反應蛋白比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 老年MHD患者治療前與HB達標時相關指標比較（±s）

表1 老年MHD患者治療前與HB達標時相關指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

檢測時間治療前HB達標時CRP（g/L）8.05±6.47 3.05±1.25*n 60 60 HB（g/L）97.58±10.81 99.41±13.74 Ret（%）19.8±8.2 20.3±6.3 SF（ng/mL）89±60.17 101±110.30*血清鐵（μmol/L）38±19.57 45±25.36*TIBC（μmol/L）58.18±28.37 57.80±26.41*TSAT（%）15.6±8.17 21.6±10.03*ALB（g/L）27.12±10.01 38.06±6.21*

2.2 SF、TSAT 對老年MHD 患者HB 達標的診斷價值 以HB≥100 g/L 為目標治療終點，分別繪制SF、TSAT 診斷HB 達標的ROC 曲線，曲線下面積分別為0.748、0.717。以SF 臨界點101 ng/mL 診斷HB 達標的敏感性為78.6%、特異性為69.6%；以TSAT 臨界點為20%診斷HB 達標的敏感性為80.4%、特異性為71.4%。

圖1 SF診斷HB達標的ROC曲線

圖2 TSAT診斷HB達標的ROC曲線

2.3 老年MHD 患者的血清最佳鐵狀態 以HB≥100 g/L 為終點對60 例老年MHD 患者進行Logistic回歸模型分析，顯示SF＜101 ng/mL、TSAT≥20%患者的HB 達標率最高（OR=30.12，95%CI為9.77～188.32，P＜0.01）。SF＜101 ng/mL、TSAT≥20%為老年MHD患者的血清最佳鐵狀態。見表2。

表2 老年MHD患者不同SF、TSAT的HB達標率及Logistic回歸分析

3 討論

貧血是老年MHD患者的主要并發癥之一，正確規范地應用鐵劑是治療貧血的基本要求。在MHD患者中，15%～22%的患者存在絕對性鐵缺乏（鐵儲備不足）［1］。此外，部分MHD 患者還存在功能性缺乏（鐵利用障礙）。鐵缺乏不僅可導致MHD 患者貧血和EPO 類藥物抵抗，還可引起中樞神經系統功能紊亂、營養不良等［2，4］。由于鐵具有毒性，在補充鐵劑的同時還應注意鐵超載的不良預后。鐵超載可致氧化應激、細胞毒性、含鐵血黃素沉積等［7-8］。鐵為細菌分裂增殖及部分病毒復制所必需，鐵濃度的升高有利于細菌、病毒增殖，因此應用鐵劑所帶來的感染風險也需引起重視。準確判斷機體鐵狀態是正確補鐵的前提，對老年MHD患者而言補充鐵劑的理想狀態是達到鐵的零平衡，維持鐵穩態。

目前，患者鐵狀態的評估通常應用SF 和TSAT。2012 年KDIGO 指南推薦將SF 作為鐵儲存狀態的指標、TSAT 作為鐵利用狀態的指標［9-11］。如SF 降低，伴或不伴TSAT 降低，為鐵儲備不足，即絕對鐵缺乏；TSAT 降低，而SF 正常，為可利用鐵障礙；通常MHD 患者SF 水平為20～500 ng/mL、TSAT 水平為30%～50%為宜［12］。SF 和TSAT 評估機體鐵狀態的特異性不佳，易受炎癥、營養狀況、腫瘤、肝病等因素的影響。老年MHD 患者可能存在隱性感染、營養不良，故單獨應用SF 或TSAT 判斷鐵狀態會有一定局限性。當機體存在炎癥狀態時SF 偏高，其反應的鐵儲備及補鐵后的治療反應均不同于無炎癥狀態，因此我們通過檢測ALB 和CRP 明確機體營養狀態及是否存在潛在炎癥。ALB 是反映患者營養狀態的有效指標，既往研究發現老年MHD 患者貧血發病率高，其病因多以營養不良為主［13］，且在炎癥存在時ALB 水平明顯減低，故可將ALB 作為負向的急性期蛋白。CRP 是評估炎癥狀態的敏感因子，目前研究證明炎癥狀態與腎性貧血的嚴重程度及治療效果顯著相關。有學者通過DOPPs 數據庫分析了12 389 例患者的臨床資料，指出CRP 的增加可能會降低HB 水平［14］。本研究結果顯示，老年MHD 患者在糾正貧血治療前的ALB水平明顯偏低，CRP 水平偏高。經糾正貧血治療后患者ALB、CRP 水平均明顯得到改善，也印證了既往研究的觀點。

根據《腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2018修訂版）》將老年MHD 患者的貧血治療目標設定為HB≥100 g/L。通過ROC曲線分析發現，診斷HB達標臨界點SF為101 ng/mL，TSAT為20%。在Logistic回歸模型中，當終點設為HB≥100g/L時，SF＜101 ng/mL患者較SF≥101 ng/mL 患者HB 達標率高，TSAT≥20%較TSAT＜20%患者HB 達標率高。聯合應用SF和TSAT 進行分析，當終點設為HB≥100g/L 時，SF＜101 ng/mL且TSAT≥20%患者HB達標率最高。我們認為聯合監測SF和TSAT水平來評估患者鐵狀態，有助于對老年MHD患者的貧血狀況進行達標管理；接受EPO治療貧血的老年MHD患者，SF＜101 ng/mL且TSAT≥20%為其最佳鐵狀態。

新近一項對142 339例MHD患者的橫斷面觀察研究發現，在TSAT＜20%的患者中，SF＜50 ng/mL 與低HB 呈正相關；TSAT≥20%且應用EPO 的患者中，SF與EPO抵抗指數呈U型關系；SF為100 ng/mL時，HB 水平最高，即高水平的SF 導致炎癥狀態，從而引起對EPO的低反應性［15］。這一結果與我們的數據基本一致。另一項納入208例MHD患者的隨訪研究也表明，接受EPO 治療的MHD 患者在SF＜90 ng/mL 和TSAT≥20%時為最佳鐵狀態，低于指南建議的推薦閾值［16］。

總之，老年MHD 患者貧血原因復雜，常需補充鐵劑、應用EPO 來糾正，合理應用鐵劑是目前需要重視的臨床問題。老年MHD 患者往往普遍存在營養不良、慢性炎癥等多種基礎疾病，因此更需要重視對患者鐵狀態的準確、全面評估，以有助于鐵劑的合理應用。