固定平臺假體與活動平臺假體在膝關節單髁置換術中應用的效果比較

張仁卓，荊琳，潘麗，張洪美，閆奇，湯吉祥

1 瓊海市中醫院，海南瓊海571400；2 中國中醫科學院望京醫院

膝骨關節炎是一種臨床常見多發的骨關節疾病，隨著人口老齡化的增加其發病率呈上升趨勢。有文獻報道，北京地區60歲以上女性和男性膝骨關節炎的發病率分別為15%、5.6%，嚴重危害人們健康［1］。膝骨關節炎早期多累及單側間室，而單髁置換術（UKA）作為該病治療的可選方法，越來受到中國骨科專家的青睞。有報道其10 年假體生存率90%～100%［2］。根據聚乙烯墊片的不同，將UKA 假體劃分為兩種：固定平臺（FB）假體和活動平臺（MB）假體。MB手術操作步驟較為繁瑣、復雜，對術者的經驗要求高，學習曲線較長；而FB 手術操作步驟與全膝關節置換術步驟相似，操作相對簡單，初學者易掌握。因此選擇MB 還是FB 假體臨床仍存在分歧。目前臨床對兩種假體的術后療效、中短期生存率報道較少。本研究對此做了探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月中國中醫科學院望京醫院關節一科收治的膝關節內側間室骨關節炎患者165例，均行UKA。納入標準：①膝關節正側位、髕骨軸位、下肢全長正位X 線片及MRI 檢查示僅內側間室重度退變，外側間室及髕股關節軟骨良好或輕度退變，外側間隙大致正常；②膝關節屈曲活動度＞90°，內翻畸形＜15°、屈曲攣縮畸形＜5°；③前后交叉韌帶及內、外側副韌帶結構完整；④BMI＜30 kg/m2；⑤術前、術后影像資料完整。排除標準：①合并外側間室或重度髕股關節骨關節炎；②膝關節失穩，如前后交叉韌帶或內外側副韌帶斷裂；③合并免疫性疾病引起的關節炎，如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎等；④感染性關節炎；⑤膝關節存在明顯畸形；⑥存在嚴重的心腦血管、肝腎等疾病，不能耐受手術。其中96例選擇FB（FB組），男31例、女65例，年齡（63.23±3.87）歲，BMI（26.14±1.12）kg/m2，病程（29.43±0.87）個月；69例行MB（MB組），男19例、女50例，年齡（64.35±3.18）歲，BMI（27.69 ± 1.26）kg/m2，病 程（30.58 ±1.03）個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書，且本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者均由同一組醫生完成手術。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患側大腿屈髖45°、外展35°懸垂于手術臺外側，消毒完成后，大腿根部球囊止血帶充氣，后采用膝前正中切口（長8～12 cm），依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜、關節囊。用“S”拉鉤將關節囊拉開，暴露脛骨前部，檢查前交叉韌帶的完整性，切除內側半月板，清理股骨內側髁、髁窩及內側髁后方的骨贅。假體選擇：FB為Zimmer單髁假體，MB為邦美牛津單髁假體Oxford 3代假體。①FB組處理：采用髓腔外定位截骨，用脛骨深度截骨尖筆尖，放置于脛骨內側平臺的磨損最低處，往復鋸緊貼前交叉韌帶的內側緣截骨，往復鋸片放置于靠近前交叉韌帶止點處，以保護前交叉韌帶。用擺據沿脛骨導板水平切除脛骨平臺，測量脛骨平臺大小。股骨插入IM股骨截骨髓內定位導向器，導向器后緣應與脛骨平面平行后固定。選取股骨遠端截骨導向器，切除股骨遠端。選取大小合適的股骨截骨導向器，鉆取前后支柱孔后，完成股骨后斜邊和后髁的截骨。安裝股骨假體試模、脛骨假體試模，用測厚器測量伸曲間隙是否平衡。平衡處理脛骨平臺，涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余的骨水泥。脈沖沖洗關節腔。②MB組處理：脛骨采用后傾7°髓外定位截骨，先用單側往復鋸緊貼前交叉韌帶的內側緣截骨，往復鋸片置于靠近前交叉韌帶止點處，以保護前交叉韌帶。沿脛骨導板用擺鋸水平切除脛骨平臺，選取與脛骨平臺骨塊大小相符的脛骨平臺模塊。將選定的脛骨平臺模塊與4 mm厚度的測厚器屈曲位放入脛骨平臺，測量脛骨平臺截骨厚度。插入髓內定位桿，畫出股骨內側髁中線，安放股骨鉆孔導向器，在內側股骨內側髁中線上鉆6 mm孔道，用轉換器將髓內定位桿與股骨鉆孔導向器相連，將直徑4 mm鉆頭由導向器上孔鉆入股骨，放置股骨截骨模塊，切除股骨后髁。再次放置脛骨平臺模板，測量屈曲90°和屈曲20°間隙的厚度之差即股骨遠端需要研磨的厚度。先用0號研磨鉆鉆頭研磨到所需厚度，再用大1號研磨鉆去除1 mm股骨厚度。用弧形骨刀去除后方骨贅，于股骨髁前方去除3～5 mm骨組織。放入股骨假體試模、脛骨假體試模、聚乙烯內襯。涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余的骨水泥，脈沖沖洗關節腔。③兩組術后處理：術后24 h，兩組均經靜脈應用抗生素預防感染，多模式聯合鎮痛，足底靜脈泵治療及皮下注射低分子肝素（0.4 mL，每日1 次）預防下肢深靜脈血栓。術后24～48 h根據引流量拔除引流管。常規進行膝關節屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力鍛煉，CPM輔助膝關節被動屈伸功能鍛煉直至出院。

1.3 觀察指標 ①統計兩組手術時間及失血量。②隨訪：術前及術后3、6、12個月常規隨訪，以后每年隨訪1次，每次隨訪時均評價關節疼痛程度、美國特種外科醫院（HSS）評分、膝關節活動度，并統計并發癥。疼痛程度評價：采用視覺模擬評分法（VAS），將疼痛分為10分，讓患者根據疼痛程度自行評分，0分表示無痛，10分表示劇痛。HSS評分：內容包括關節疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形，分值越高膝關節功能恢復越好。膝關節活動度評價：內容包括膝關節前屈、屈曲、外展，分值越高關節活動度越好。并發癥統計：行膝關節正側位、髕骨軸位及下肢全長正位X線檢查，觀察假體位置安放情況，統計發生的并發癥。

1.4 統計方法 采用SPSS25.0 統計軟件。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及失血量比較 FB 組手術時間及 失 血 量 分 別 為（60.12 ± 7.23）min、（40.36 ±5.33）mL；MB 組手術時間及失血量分別為（65.37±5.88）min、（50.55 ± 5.88）mL。兩組手術時間及失血量比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組手術前后VAS、HSS 評分、膝關節活動度評分比較 術前及術后兩組間VAS、HSS評分、膝關節活動度評分比較差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后兩組VAS降低，HSS評分、膝關節活動度評分升高，與同組術前比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后VAS、HSS評分及膝關節活動度評分（分，±s）

表1 兩組手術前后VAS、HSS評分及膝關節活動度評分（分，±s）

組別FB組術前術后3個月術后6個月術后12個月末次隨訪MB組術前術后3個月術后6個月術后12個月末次隨訪n VAS HSS評分膝關節活動度評分96 8.43±1.31 3.12±0.14 1.45±0.10 0.56±0.07 0.23±0.04 45.36±6.68 68.23±4.56 78.67±6.75 83.25±5.28 87.15±5.22 96.15±5.67 105.54±6.56 108.45±7.67 113.35±8.67 115.74±6.02 69 8.67±1.51 3.09±0.21 1.13±0.09 0.67±0.13 0.25±0.02 46.57±5.16 70.36±3.67 75.27±2.64 85.56±5.09 86.34±5.25 97.11±6.28 107.87±7.23 110.55±7.98 112.56±6.87 113.29±6.17

2.3 兩組并發癥比較 術后165 例患者均獲隨訪，平均隨訪時間6～35（15.80±5.22）個月，傷口均愈合良好。FB 組術后行翻修手術3 例，發生率為3.1%，其中膝外翻1 例，假體松動1 例，假體周圍骨折1 例。MB 組術后行翻修手術4 例，發生率為5.8%，其中墊片脫位1 例，膝外翻2 例，因術后假體周圍疼痛進行翻修手術1 例。MB 組并發癥發生率高于FB組（P＜0.05）。

3 討論

目前膝關節單間室骨性關節炎的治療方式主要有脛骨高位截骨術、UKA、全膝關節置換術。相比脛骨高位截骨術、全膝關節置換術，UKA具有截骨面積小、創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間少、費用低、本體感覺好、并發癥少等優勢，在臨床得到廣泛應用［1-2］。隨著假體設計的不斷優化、手術技術的進步、接受度的提升，2003—2015 年行UKA 的患者數量逐漸增加［3］。UKA后10、15年假體生存率分別達94%、91%，甚至成為部分膝骨關節炎患者的終極治療手段［4-5］。但是，國內對UKA的認識尚缺乏長期的術后隨訪。

根據聚乙烯平臺的不同，假體可分為MB、FB。本研究FB 采用Zimmer 單髁假體、MB 用Oxford 單髁假體。理論上，MB假體的聚乙烯襯墊下方與脛骨平臺假體之間能自由旋轉，其設計更符合人體力學要求，環形股骨假體、平整的脛骨假體、與股骨高度包容的半月板假體，具有接觸面積大、接觸應力小、襯墊磨損減少、降低關節置換的翻修率等優勢，從而延長了假體的生存率。有報道稱，假體長期年磨損率僅0.02 mm。但MB對術者的技術要求高，學習曲線較長，經驗豐富醫生術后并發癥發生率明顯低于進修醫生［6-7］。因此，對于UKA手術，精湛的醫術、豐富的手術經驗對減少術后并發癥、提高假體生存率起重要作用［8］。FB設計的是聚乙烯墊片一體化，術后發生墊片脫位的可能性極低，且手術操作較為簡單，學習曲線短。

UKA 術后常見并發癥有襯墊脫位、假體無菌性松動、外側間室進行性退變、襯墊磨損、假體周圍感染、不明原因疼痛、關節僵直、假體撕裂等［9-11］。使用MB 的UKA 常見并發癥為襯墊脫位，主要原因可能為內側副韌帶損傷、外力、膝關節屈伸間隙不平衡等［12］，多為前方脫位，后方脫位較少見［13］。FB 的襯墊因其固定在脛骨假體上，墊片脫位風險極低。MB的墊片脫位率可能與個人生活習慣（下蹲、盤坐），增加了膝關節的活動范圍，進而增升高了墊片脫位率［14］。有研究隨訪164 例行UKA 的亞洲患者，均采用MB假體，平均隨訪12年，末次隨訪墊片脫位率高于歐洲人，同時，這也是術后翻修的主要原因［15］。回顧性研究分析105 例UKA 患者，平均隨訪時間10 余年，共有15例需要翻修，其中有5例需要全膝翻修假體系統，而這5 例均采用MB 假體［16］。本研究發現，兩組分別采用MB、FB 假體，手術時間、失血量比較差異無統計學意義。術后兩組VAS降低，HSS評分、膝關節活動度評分升高，與同組術前比較差異有統計學意義，但兩組間比較差異無統計學意義。可見兩組膝關節功能恢復情況無明顯差異。本研究對165 例患者術后進行隨訪，結果顯示FB 組并發癥發生率低于MB 組。因此，MB 造成的后續墊片脫位以及假體翻修等問題需引起注意。

綜上所述，UKA 中采用FB 假體或MB 假體對膝關節功能恢復無影響，但MB 行翻修手術的比例高于FB。本研究屬回顧性研究，存在局限性，二者的遠期效果仍待進一步觀察。