淚道內窺鏡確診單純性淚道阻塞患者結膜囊、淚道細菌培養及藥敏分析

金海麗，張虹，侯江平

1 蕪湖市眼科醫院，安徽蕪湖241000；2 天津醫科大學中新生態城醫院；3 山東省立醫院

淚道阻塞性疾病是眼科常見病、多發病［1-2］，嚴重影響患者日常生活質量。蕪湖市眼科醫院自2018 年引進淚道內窺鏡檢查以來，發現淚道阻塞性疾病患者中單純性淚道阻塞占很大比例；部分淚道阻塞病例淚道沖洗反流液雖然未見異常，但淚道內窺鏡檢查時卻發現膿性或絮狀分泌物、結石、腫瘤等。單純性淚道阻塞主要病因是炎癥反應所導致的纖維組織改變［3］，目前主要治療方式是淚道置管術。淚道內窺鏡檢查能夠精準診斷單純性淚道阻塞，可為單純性淚道阻塞與慢性淚囊炎病原菌學研究提供依據。研究單純性淚道阻塞患者結膜囊及淚道內的細菌種類并進行藥敏分析從而指導臨床合理用藥，可避免單純性淚道阻塞進一步發展為慢性淚囊炎，也可有效預防白內障手術患者術后感染并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取蕪湖市眼科醫院2019年1月—2020 年9 月單純性淚道阻塞患者116 例（觀察組），男36 例、女80 例，年齡52～80（68.31 ± 7.02）歲。納入標準：①符合淚道阻塞性疾病診斷標準［3］；②入院前7 d經門診檢查確診為淚道阻塞，未使用過抗生素滴眼液或停用抗生素7 d以上；③淚道內窺鏡檢查僅為纖維性阻塞。另選取性別構成及年齡與觀察組匹配的老年性白內障患者116例（對照組），男48例、女68 例，年齡56～80（69.99 ± 6.75）歲。納入標準：①符合白內障診斷標準；②入院前7 d經門診檢查確診為老年性白內障并且無淚道阻塞（淚道沖洗通暢、無膿性分泌物）；③未使用過抗生素滴眼液或停用抗生素7 d以上。兩組均排除以下患者：①淚道內窺鏡檢查發現淚道內有絮狀或膿性分泌物或淚道內占位性病變；②伴有其他眼部炎癥性疾病；③伴有糖尿病。本研究經過蕪湖市眼科醫院倫理委員會審核批準，兩組患者均同意入組研究并簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 標本采集 ①觀察組和對照組結膜囊取樣：兩組入院后使用聚維酮碘進行眼瞼皮膚及淚小點消毒，囑患者向上注視，用無菌棉簽向下壓下瞼皮膚，充分暴露下方結膜囊。用蘸有滅菌注射用水的無菌咽拭子在結膜囊內輕輕扭轉擦拭取材，仔細觀察內眥部，避免拭子觸及睫毛或瞼緣等以免污染。②觀察組淚道取樣：觀察組入院完成結膜囊取樣后立即使用聚維酮碘沖洗結膜囊，再使用淚道內窺鏡檢查淚道，明確為單純性淚道阻塞后，用蘸有滅菌注射用水的無菌咽拭子擦拭淚道內窺鏡探頭，操作過程中嚴格遵守無菌原則。兩組均由同一名醫生采樣，并且在采樣后0.5 h內送檢。

1.2.2 細菌培養及藥敏檢測 將采集結膜囊標本、淚道內標本的咽拭子采集后涂布劃線于血瓊脂平板上，在35 ℃恒溫箱里分別培養24、48、72 h，觀察細菌生長情況；如出現菌落生長，進行細菌分離純化培養并做藥敏試驗。培養平板有2種菌及以上者以其中1種優勢菌統計，具體操作方法參照《臨床檢驗操作規程》（第4版）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分比表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結膜囊及淚道標本細菌構成 觀察組結膜囊檢出細菌33 例（檢出率28.4%），其中革蘭陽性菌29 例，最常見為表皮葡萄球菌（24 例）；革蘭陰性菌4 例，均為沙雷菌。觀察組淚道標本檢出細菌38例（檢出率32.7%），其中革蘭陽性菌22 例（占58%），最常見為表皮葡萄球菌（17 例）；革蘭陰性菌16 例（占42%），最常見為肺炎克雷伯菌（8 例）。對照組結膜囊標本檢出細菌30 例（檢出率25.8%），其中革蘭陽性菌28 例，最常見為表皮葡萄球菌（21例）；革蘭陰性菌2 例，均為熒光假單胞菌。觀察組結膜囊及淚道標本中表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌構成比差異有統計學意義（χ2=5.67、7.83，P均＜0.05）。觀察組與對照組結膜囊細菌主要為表皮葡萄球菌，兩組結膜囊表皮葡萄球菌構成比較差異無統計學意義（χ2=0.06，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組結膜囊及淚道標本細菌構成［例（%）］

2.2 觀察組結膜囊及淚道主要檢出細菌藥敏試驗情況 觀察組單純性淚道阻塞患者結膜囊及淚道內共檢出革蘭陽性表皮葡萄球菌41例，該細菌對利福平、左氧氟沙星、氯霉素敏感性較高，見表2。觀察組單純性淚道阻塞患者結膜囊及淚道內共檢出檢出革蘭陰性菌肺炎克雷伯桿菌8 例，該細菌對各類抗生素耐藥情況為：頭孢唑林1例，慶大霉素4例，復方新諾明6例，左氧氟沙星2例，阿米卡星6例，頭孢吡肟7例，頭孢他啶2例，氯霉素6例，慶大霉素3例，頭孢哌酮5 例；該細菌對頭孢唑林、左氧氟沙星、頭孢他啶的敏感性較高。

表2 觀察組結膜囊及淚道表皮葡萄球菌對常見抗生素耐藥性情況

3 討論

本文單純性淚道阻塞是指淚道沖洗不通，反流液中未見膿性或絮狀分泌物，臨床表現以溢淚為主的一類疾病［3］。患者通過淚道內窺鏡檢查排除結石、腫瘤、淚道內膿性或絮狀分泌物，僅表現為阻塞部位纖維化改變。淚道內窺鏡檢查可以實現對單純性淚道阻塞的精準診斷。單純性淚道阻塞在淚道疾病中占很大比例，目前主要的治療方式是淚道置管術，該術式微創、易操作且治愈率高、治療成本低。但是，當單純性淚道阻塞伴有炎癥時，患者會出現淚道溢膿的癥狀，從而進展為淚囊炎［3］，需要行淚囊鼻腔吻合術，其治療成本及手術創傷將會大大增加。有學者通過組織病理學研究認為，慢性淚囊炎是淚道阻塞最主要的原因；而阻塞又會導致淚液儲留加重炎癥，炎癥與阻塞互為原因，相互影響［4］。因此及時診斷單純性淚道阻塞并進行細菌種類和藥敏分析，可為阻止或延緩慢性淚囊炎發生、發展以及合理用藥提供科學依據。目前國內外有許多文獻提示隨著環境變化和抗生素的使用，慢性淚囊炎的病原菌分布及藥物敏感性已經發生了變化［5-7］。國外研究報道，慢性淚囊炎病原菌中最常見的是葡萄球菌，且革蘭陰性菌及厭氧菌有上升的趨勢［8］。國內研究報道，慢性淚囊炎細菌種類分布中占據首位的是表皮葡萄球菌［9-10］。但是，由于檢查設備受限，過去單純性淚道阻塞很難精準診斷，單純性淚道阻塞細菌培養的報道也很少。國內陳劍［9］曾報道27例單純淚道阻塞細菌培養主要為表皮葡萄球菌，未見革蘭陰性菌生長。因為淚道臨近結膜囊，容易造成眼表及內眼手術感染，因此淚囊炎是白內障手術的絕對禁忌證。而單純性淚道阻塞由于淚道沖洗沒有分泌物反流，在內眼手術術前往往被忽略其結膜囊的帶菌狀態，仍會進行白內障手術，從而增加術后感染機會。本研究精準采集淚道內標本，觀察單純淚道阻塞淚道內細菌種類的分布及耐藥情況，并明確其與慢性淚囊炎細菌分布種類是否一致，從而為進一步研究單純性淚道阻塞與慢性淚囊炎發生發展機制的相關性因素分析提供病原菌依據，同時也為白內障手術避免術后感染提供臨床指導。

本研究創新點在于應用淚道內窺鏡精準采集淚道內標本。我們發現，術前常規檢查淚道疾病患者雖然淚道沖洗反流液中未見分泌物，但淚道內窺鏡檢查可見淚道內仍存在絮狀或膿性分泌物、結石和腫物。本研究將這些患者剔除，可以更準確地獲得單純淚道阻塞的病例，有利于進一步研究單純性淚道阻塞與慢性淚囊炎病原菌分布特征及其關系。檢查時將結膜囊及淚小點經碘伏消毒后，淚道內窺鏡自淚小點進入淚道內，將淚道內窺鏡探頭用滅菌注射用水蘸濕的咽拭子擦拭進行細菌培養，可以保證采集淚道標本的精準度。本次研究單純性淚道阻塞患者淚道標本細菌檢出率32.7%，其中革蘭陽性菌占58%，革蘭陰性菌占42%。既往淚道阻塞性疾病報道細菌檢出率為80%，革蘭陽性菌占60%，革蘭陰性菌20%［6］。本研究細菌檢出率偏低，主要考慮以下幾個原因：①實驗中剔除了淚道內窺鏡檢查發現淚道內分泌物的病例，減少了假陽性率；②避免了傳統采集標本過程中反流液進入結膜囊，導致淚道內標本被結膜囊污染可能，從而減少了假陽性率；③本研究病例不包括淚囊炎、淚小管炎等淚道炎癥性疾病。本研究單純性淚道阻塞患者革蘭陰性菌所占比例高于既往國內文獻報道，與國外文獻［11］報道的革蘭陰性菌上升趨勢相符，但需要進一步擴大樣本量證實。本研究發現單純淚道阻塞患者淚道標本細菌分布與以往報道慢性淚囊炎基本一致，以革蘭陽性球菌為主要致病菌群，其中多數為表皮葡萄球菌；此結果與國外研究者認為淚道炎癥與阻塞互為原因、相互加重的觀點相一致［4］。單純淚道阻塞在未出現絮狀或膿性分泌物前已經存在細菌感染，可能會進一步發展為慢性淚囊炎；因此我們認為單純淚道阻塞使用敏感抗生素可防止或延緩淚囊炎癥的發生和發展。

有研究者通過回顧性分析發現，白內障術后發生感染性眼內炎的前三位主要病原菌分別是表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌［12］。本研究發現單純淚道阻塞患者淚道內主要細菌為表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和沙雷菌，淚道內表皮葡萄球菌較結膜囊內所占比例低，單純淚道阻塞合并白內障患者手術治療并不會增加術后眼內感染風險。雖然單純淚道阻塞患者淚道克雷伯菌分布顯著明顯高于結膜囊，但許多白內障患者術后眼內炎病原菌資料未發現肺炎克雷伯菌是白內障術后眼內感染的常見菌［13-15］，因此白內障合并單純淚道阻塞患者行手術治療術后發生眼內炎的報道也較少。但是近年已有關于肺炎克雷伯桿菌引起內源性眼內炎的病例報告［16］。本研究我們通過淚道內窺鏡檢查發現淚道阻塞性疾病部分病例淚道內存在分泌物，但常規淚道沖洗未見，因此對此類患者手術前沖洗淚道可能會增加感染風險。若進行淚道沖洗，術前廣譜抗生素眼藥水的充分使用非常必要；同時建議有條件的醫院對合并淚道阻塞白內障患者進行淚道內窺鏡檢查及細菌培養，排除淚道內感染或采用敏感抗生素控制感染后再行手術治療。