臨床表現為眼球震顫及不規則運動新生兒顱內出血1例并文獻復習

王樹文，張沝，楊孟娜，詹藝，李冰，田維敏

上海市公共衛生臨床中心，上海251052

新生兒眼球震顫及不規則運動可能是嚴重疾病或致盲性疾病最早出現的癥狀，常與中樞神經系統病變密切相關。一般認為新生兒眼球震顫及眼球不規則運動的發生涉及視覺及控制眼球運動的神經系統各個環節，視覺感覺、視覺傳入、中樞調控、傳出神經、眼球運動神經等發生病變均可引起眼球震顫及不規則運動。新生兒病理性眼球震顫及不規則運動不易發現，早期進行病因診斷較困難，因此臨床要高度警惕，發現癥狀要及時查清病因，早診斷早干預，以期最大限度地改善患兒預后。本文一日齡新生兒臨床表現為眼球震顫及不規則運動，其病因為顱內出血1 例，臨床未見報道。現就其臨床診治報告如下并進行相關文獻復習。

1 病例報告

患兒，女，一日齡，生后進奶困難并出現眼球震顫及不規則運動。母孕期系非活動性乙肝攜帶者，歷次產檢均正常。患兒出生時Apgar評分1 min 9分、10 min 10 分。查體：頭頂部正中有一大小約3 cm×4 cm×2 cm 的產瘤。前囟平軟，無緊張感，眉距、眼距正常；雙眼運動時有眼球震顫，并伴不規則運動。雙眼不能追物。頸軟無緊張感。腹部隆起，腹脹明顯，未見胃腸型。肝右肋下1.5 cm，質軟，脾肋下未及。四肢活動正常，四肢肌張力正常，擁抱反射不完全。查肝功能、心肌酶、生化指標均正常，血氨正常。腹部平片見腹部脹氣，胃內、腸腔大量積氣。予洗胃、灌腸，腹脹減輕，進奶正常，未再吐奶、溢乳。但仍有眼球震顫及眼球不規則運動。神經行為檢查：覺醒好，哭聲響，哭鬧可安撫，雙眼不能追物，能轉頭尋找聲源。擁抱反射不完全，雙側巴氏征陽性。MRI檢查示左側小腦幕下可見出血性信號影，約8.3 mm×6.5 mm，T1WI 呈稍高信號影，T2WI 呈稍低信號影，病灶與臨近天幕分界不清。患兒MRI 影像見圖1。診斷為左側小腦幕下出血灶（亞急性期）并進行相應治療觀察。至出生第42天隨訪，患兒血液串聯質譜結果正常，眼球震顫及眼球不規則運動減輕，眼科檢查未見其他異常。MRI檢查出血灶明顯吸收縮小。

2 討論

本例新生兒因眼球震顫及不規則運動行MRI檢查發現左側小腦幕下出血灶。該患兒生后腹脹、進奶困難，經洗胃和灌腸，癥狀緩解而進奶正常，無顱內高壓表現。查體無異常面容，無畸形，神經系統檢查未見明顯異常。后續隨訪患兒血液串聯質譜結果正常，未查出相關氨基酸代謝障礙、有機酸代謝障礙、脂肪酸氧化代謝障礙疾病。眼球震顫及眼球不規則運動在后續隨訪中逐漸減輕，考慮出血灶逐漸吸收。眼科檢查未見異常，排除白內障和眼底視網膜病變等先天性眼部疾患。新生兒眼球震顫及不規則運動臨床并非罕見，生理性和病理性原因均可導致此類癥狀；該患兒主要臨床表現僅為生后眼球震顫和眼球不規則運動，在臨床上易被忽略而遺漏病因。查閱文獻，尚未有因眼球震顫及不規則運動而在一日齡時發現新生兒顱內病變的報道。

圖1 患兒腦磁共振檢查圖像

眼球震顫是一種不自主的、快速節律性眼球震蕩運動［1］，確切的發病機制目前尚處在探索中。新生兒因視覺及神經系統發育不成熟，可有生理性眼球震顫及眼球不規則運動。但是眼球震顫及眼球不規則運動更多為病理性，在新生兒期可能是有生命危險或致盲性疾病的唯一跡象。顱內病變、遺傳代謝病、眼部疾病及某些藥物作用均可致新生兒出現眼球震顫及不規則運動，及早發現及早治療，可最大程度降低相關疾病帶來的損害及長遠影響。因此，對新生兒眼球震顫及不規則運動應高度警惕，一旦發現要及時查清病因。尤其日齡小的新生兒，因大腦結構及神經系統發育不成熟，眼球震顫及不規則運動癥狀表現各異，且與年長兒有很大不同，因此更要加強識別能力。

新生兒眼球震顫及不規則運動的發生涉及眼部、視覺徑路、眼球運動神經系統、前庭神經系統的周圍及中樞各環節。眼部包括角膜、虹膜、玻璃體、晶狀體、視網膜等；視覺徑路包括視網膜神經細胞、視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射至紋狀區；眼球運動神經包括動眼神經、展神經、滑車神經周圍及中樞部分；中樞部分涉及下丘腦、中腦、橋腦等；前庭神經系統包括前庭神經在顱內部分、前庭神經核及與之密切聯系的腦干（中腦、橋腦、延髓）、小腦（蚓部、頂核、絨球、小結）等。以上部位發生病變均有可能會引起眼球震顫及不規則運動［2］。對于新生兒，導致眼球震顫及不規則運動的常見疾病主要有：①眼部疾病 一是影響視覺感知及傳入的疾病，如角膜疾病（先天性遺傳性內皮營養不良、白內障等）、視網膜疾病（視網膜母細胞瘤、早產兒視網膜病變、雙側視網膜脫離的Norrie 病等）、玻璃體疾病（持續性增生性原發性玻璃體病、家族性玻璃體視網膜病變等）、虹膜疾病（Gillespie 綜合征、Aniridia 病等）［2］。二是眼球運動控制障礙的疾病，如先天性特發性眼球震顫，該病為遺傳性疾病，發病機制尚不清［3-4］。②與視覺徑路、眼球運動神經系統、前庭神經系統相聯系的的中樞神經系統病變 該類病變均有可能導致眼球震顫及不規則運動，尤其在腦干（中腦、橋腦、延髓）、小腦（蚓部、頂核、絨球、小結）、丘腦等部位均可能發生［5-7］。如小腦損傷可造成共濟失調及眼球震顫［8］；影響動眼神經核表現為眼球運動障礙；損傷中腦背蓋部四疊體（Parinaud 綜合征）表現為眼球震顫及眼球垂直方向運動障礙等［9］。病變常見腦缺氧、顱內出血、感染、腫瘤、囊腫、先天性腦發育不全、腦結構畸形等。③遺傳代謝性病變 影響眼睛和神經系統功能的綜合征如Down綜合征（白內障、小腦、腦干發育不良）、Charge 綜合征（虹膜-視網膜缺損、腦發育不全）等［6］；影響腦白質及視神經髓鞘化的疾病如Pelizaeus-Merzbacher（腦白質髓鞘形成障礙）、Cockayne 綜合征（視網膜萎縮、小腦鈣化、腦白質營養不良）［10］、腎上腺腦白質營養不良、甲基丙二酸血癥（腦白質髓鞘化障礙）等遺傳代謝性疾病等［6，10］。④藥物影響 如宮內暴露于阿片類及苯二氮卓類藥物可導致新生兒眼球震顫及不規則運動。

新生兒顱內出血因其致死、致殘率高一直受到高度重視，對于不同類型的顱內出血，要綜合考慮其癥狀、出血部位、危險因素及預后。該病例為左側小腦幕下出血，該部位在年長兒及成人很少出現眼球震顫及不規則運動，但一日齡新生兒因大腦結構及神經系統發育不成熟，軟腦膜薄弱，病灶壓迫小腦蚓部，出血和/或含鐵血黃素沉積可刺激小腦導致患兒出現眼球震顫及不規則運動。根據影像特點，病灶密度不均勻，顯示內有血栓及靜脈竇形成，為亞急性期出血灶。生后第1 天已處于亞急性期，故考慮出血是在子宮內。在子宮內具有安全保護的環境下出血，首先考慮血管畸形如動靜脈畸形、海綿狀血管畸形等。核磁共振腦血管造影是血管畸形診斷的金標準。但對于新生兒，進行腦血管造影的最佳時機及最大受益目前尚無共識，因此本例未行血管造影檢查。在后續的觀察隨訪中，重復腦成像檢查，包括腦核磁和腦血管造影，一般在出生后3周內、3個月內、6個月內檢查，至出血完全吸收。

總之，對于有眼球震顫及不規則運動的嬰兒要高度重視。一要進行眼科檢查，排除眼部疾病造成的眼球震顫；二要做遺傳代謝性檢查，排除遺傳代謝病造成的眼球震顫；三要行神經系統檢查，尤其警惕顱內病變，注意排除顱內病變造成的眼球震顫及不規則運動、落日征、垂直運動受限、不能追視等。一旦明確眼球震顫及不規則運動的病因，應及時采取相應治療措施，以降低患兒致殘率及致死率。