難治性鼻出血的出血部位及精準治療

曹炳，沈志森，裘世杰，葉棟，李群，周重昌

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的急診疾病之一，大多數（90%～95%）的鼻出血由鼻中隔前端的利特爾區引起，通過前鼻孔填塞，多數可以有效止血。5%～10%的鼻出血位于鼻腔深部，由于可視性差及部位深，很難發現出血部位，常規填塞難以控制，使得診治相對棘手，這類鼻出血可歸為難治性鼻出血[1]。本研究回顧性分析寧波市醫療中心李惠利醫院 2015 年 6 月至 2017 年 9 月因難治性鼻出血入院治療的132 例患者，觀察鼻出血的部位、發病年齡、有無高血壓史及療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132 例患者入院前常規前鼻鏡檢查，均未能發現出血點，且本院或外院規范鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）難以控制。其中男79 例，女53 例；年齡17 ～78 歲，中位年齡56 歲；均為單側鼻出血，且無手術、外傷、血液系統疾病及鼻腔鼻竇良惡性腫瘤等。125 例接受過前鼻孔填塞，7 例接受過前后鼻孔填塞，伴高血壓患者79 例，所有入院治療患者均在局部麻醉或全身麻醉下探查出血部位，并行鼻內鏡下電凝止血。

1.2 治療方法 大多數患者在局部麻醉下行鼻內鏡探查，少數耐受性差者在全身麻醉下進行，患者取頭高足低仰臥位，出血量多時，頭偏向一側，便于血液流出，防止誤吸而引起窒息。首先在鼻內鏡下逐步取出鼻腔填塞物，用吸引管清除鼻腔內積血或活動性出血保證視野清晰，以0.1%腎上腺素+1%丁卡因棉片收縮鼻腔黏膜，應用2 ～3 次，5 ～10 min/次。對于術中未出血狀態，按照從淺到深、從簡到繁、從無創到有創的原則，并根據需要進行中、下鼻甲骨折移位，依次暴露鼻腔最前上區域、總鼻道及鼻中隔區域、中鼻道后端區域、鼻中隔嗅裂區域、下鼻道穹窿中后部區域，精準定位出血部位[2]。對于術中活動性出血狀態，可循血流方向定位。明確出血部位后，常規采用電凝止血（雙極電凝＜15W，單極電凝＜25 W，電凝時間3 ～5 s），電凝后創面用小塊明膠海綿填壓。

1.3 療效判定及觀察指標 以治療后3個月內出血側鼻腔未再出血作為治愈標準。收集難治性鼻出血患者的年齡及高血壓病史，并分析上述因素與出血部位的關系。

1.4 統計方法 采用SPSS 18.0 統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗或Fisher’s確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血部位與年齡的關系 本組132例鼻出血患者中，出血部位：下鼻道穹隆部56 例，嗅裂區鼻中隔面46 例，中鼻道后上部 25 例，不明部位 5 例。≤39 歲組以下鼻道穹隆部出血最為常見（70.3%，26/37），40 ～ 59 歲組下鼻道穹隆部與嗅裂區鼻中隔面出血率分別為 52.3%（23/44）和 31.8%（14/44）；≥60 歲組嗅裂區鼻中隔面出血比例最高（58.8%，30/51）。各年齡組出血部位差異有統計學意義（2=37.627，P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 高血壓與出血部位的關系 本組132 例鼻出血患者中，伴有高血壓79 例（59.8%），不伴有高血壓53 例（40.2%）。其中嗅裂區鼻中隔面鼻出血的患者伴高血壓多見（73.9%，34/46），而下鼻道穹窿部及中鼻道后上部鼻出血患者伴高血壓與不伴高血壓的比例均勻。伴高血壓的患者其出血部位與不伴高血壓差異有統計學意義（2=8.606，P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 療效 132 例鼻出血患者經鼻內鏡下電凝止血后一次治愈128 例（97.0%），二次探查止血治愈4 例（3.0%），二次治愈的均為≥60歲的男性患者，均有高血壓病史。

3 討論

據統計，高達60%的人在其一生中至少有一次鼻出血，其中6%需要到醫院診治，1.6/10000 需要住院治療[3]。難治性鼻出血的發病與多種致病因素有關，包括全身因素（高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統疾病等）、局部因素（鼻腔炎癥、外傷、解剖結構異常等）及環境因素（溫度、濕度等）。其中高血壓與鼻出血的關系仍存在爭議，Min 等[4]和許彤等[5]認為高血壓與鼻出血發病風險顯著相關，有高血壓病史患鼻出血的風險是無高血壓病者的3.411 倍。而Knopfholz 等[6]和Page 等[7]認為鼻出血的發病率與高血壓病無相關性。本研究發現，伴有高血壓的鼻出血患者多于無高血壓病的鼻出血患者，尤其是發生于嗅裂區鼻中隔面的鼻出血。其原因可能是高血壓病會導致血管硬化，彈性減弱，脆性增加，嗅裂區鼻中隔面的主要供血為篩前動脈和篩后動脈穿過篩板后的分支，處于血管彎折部位，承受血流沖擊力大，并且嗅裂區鼻中隔面呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯。因此，在血壓發生波動時，易導致嗅裂區鼻中隔面血管破裂出血，且血管缺乏收縮力，一旦出血難以自止。

后農生[8]和張滿峰等[9]認為，中老年難治性鼻出血最多見的部位是下鼻道穹隆部、嗅裂區鼻中隔面及中鼻道后上端，并不是吳氏鼻-鼻咽靜脈叢，這與本研究結果一致。本研究還發現，鼻出血的部位與年齡有一定的關系，39 歲以下年齡組以下鼻道穹隆部出血最為常見，而60歲以上年齡組則以嗅裂區鼻中隔面出血比例最高，與楊大章等[10]的結果大致一致。究其原因，范森等[11]認為解剖結構異常是青少年鼻出血的主要因素，而老年人的鼻出血主要是血管方面的因素。因此，隨著年齡的增長，動脈網豐富的篩前、篩后動脈分支區域取代了解剖結構復雜的蝶腭動脈分支區域。張玉玲等[12]認為，各個出血部位的血供來源不同，下鼻道穹隆部的血供來源于蝶腭動脈的分支，而嗅裂區鼻中隔面來源于篩前、篩后動脈分支，可能是年齡差異造成鼻腔血流分布特征差異。因此，在鼻內鏡下尋找出血部位時，對于40 歲以下患者可優先探查下鼻道穹窿部，而60 歲以上患者需著重探查嗅裂區鼻中隔面。

難治性鼻出血的診治關鍵為準確尋找出血點并進行有效止血。筆者對132例鼻腔填塞失敗的鼻出血患者進行鼻內鏡下雙極電凝止血治療，大多數（97.0%）患者可一次止血成功，個別患者在電凝止血后再次出血,對其進行二次電凝止血后均得以控制。這表明鼻內鏡下電凝止血術在治療鼻出血方面有較多的優勢。一方面，鼻內鏡下可清晰觀察鼻腔深部結構，能夠對很多隱匿的出血點進行精確止血。另一方面，電凝止血后創面只需用小塊明膠海綿填壓，避免了鼻腔填塞導致的鼻腔通氣困難、頭痛等不適。但在雙極電凝止血前，應先用吸引管吸出出血部位周圍的分泌物及積血，從而提高電凝止血的效果。

表1 132 例鼻出血患者出血部位與年齡分布 例

表2 鼻出血患者高血壓史與出血部位分布 例