頸深部筋膜間隙感染的臨床診治分析

王冉紅，曾黎

頸深部筋膜間隙感染是指在頸深部筋膜平面和空間中的筋膜組織間隙感染，從顱底到縱隔包括扁桃體周圍隙、咽后隙、咽旁隙、頜下隙、頸動脈鞘、氣管前間隙、嚼肌間隙及顳間間隙等部位的感染屬頸深部筋膜間隙感染[1]。感染可以沿頸深部筋膜平面和空間傳播，并造成嚴重威脅生命的危險并發癥，尤其是免疫功能低下或合并癥患者，其病情危重，發展迅速[2-3]。近年研究表明，頸深部筋膜間隙感染的發生較過去減少[4]，但由于其發病率高，仍存在持續不斷的挑戰和死亡率[5-6]。本研究回顧筆者在頸深部感染方面的經驗，探討頸深部筋膜間隙感染的發病原因、臨床表現和診斷治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集 2012 年 1 月至2019 年12 月杭州市第三人民醫院收治的頸深部筋膜間隙感染患者109 例，臨床資料包括患者的性別、年齡、發病原因、煙、酒、糖尿病、發熱、實驗室培養結果、白細胞百分比、中性粒細胞百分比、C反應蛋白（CRP）、影像學資料、合并基礎疾病、臨床表現、治療方式、并發癥和治療結局。通過影像提示涉及兩個或更多空間的患者被歸為多間隙感染。所有患者均接受靜脈注射抗生素。

1.2 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗，非正態分布的連續變量采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher檢驗；影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 109 例患者中男72 例，女37 例。其中周圍蜂窩織炎51 例，扁桃體周圍膿腫41 例，根尖膿腫1 例，頜下間隙感染1 例，咽旁間隙感染2 例，咽旁間隙膿腫5 例，會厭膿腫7 例，氣管前間隙膿腫1 例。

2.2 病因 常見的病因是上呼吸道感染6 例（5.56%），異物2 例（1.83%），拔牙后出現的術后感染1 例（0.91%），原因不明的 100 例（91.74%）。

2.3 細菌感染情況 培養發現陽性結果15 例。1 例陰溝腸桿菌，1 例結核桿菌，1 例星球鏈球菌，3 例金黃色葡萄球菌，5 例肺炎克雷伯菌，1 例革蘭氏陽性、陰性菌，1 例光滑假絲酵母菌，1 例化膿鏈球菌，1 例停乳鏈球菌似馬亞種。

2.4 并發癥 109 例患者中，21 例出現不同程度的并發癥，包括一度以上的呼吸困難、縱膈感染、肺部感染及頸內靜脈血栓等。以有無并發癥將患者分為兩組，在兩組患者中預測并發癥的指標，單因素分析顯示性別、年齡、飲酒、糖尿病、感染的間隙數量及全身基礎疾病與并發癥發生率相關（均P ＜0.05）。見表1。多因素分析證實了性別、糖尿病及涉及感染的間隙數量是并發癥發生的獨立危險因素（均P ＜0.05），涉及感染的間隙數量和糖尿病在模型中的重要預測因素最高。見表2。

2.5 診斷與治療 CT或MRI檢查均可明確頸深部間隙感染的部位、大小及范圍（封四彩圖7）。在治療上選用大劑量抗生素并聯合足量全程用藥及必要的手術切開引流。多為青霉素和 -內酰胺酶的組合抑制劑（阿莫西林/克拉維酸鹽，哌拉西林/他唑巴坦），頭孢西丁，頭孢曲松鈉，同時聯合使用甲硝唑。對青霉素過敏的患者，使用大環內酯類加甲硝唑。有中毒癥狀及頸部膿腫嚴重給予糖皮質激素對癥處理同時行手術切開引流。109例患者均接受了靜脈抗生素治療，4 例（3.67%）患者膿腫自行破潰，而67 例（61.47%）單純行靜脈抗生素治療，38例（34.86%）需要手術干預。

3 討論

頸深部筋膜間隙感染的常見臨床表現為吞咽、張嘴困難及聲嘶，部分患者可出現發熱、耳痛及呼吸困難等，本文結果與Marioni 等[7]報道基本一致。合并糖尿病[8]、粒細胞減少及免疫功能低下[9]、營養不良[10]及多器官系統疾病的頸深部間隙感染患者，其感染難以控制，可出現相應的并發癥；包括縱膈感染、肺炎、頸內靜脈血栓、不同程度的呼吸困難及Ludwig’s心絞痛等[11]。Sittitrai 等[12]報道在艾滋病毒感染患者中，Ludwig’s心絞痛很常見，且會出現氣道阻塞。Chonticha 等[13]報道顯示，頸深部間隙感染的并發癥受宿主免疫力影響，這與本研究一致。本文結果顯示涉及感染的間隙數量和糖尿病是并發癥發生的獨立危險因素，而受性別的影響相對較低；以往文獻也報道了這樣的趨勢[14]，這可能是因為女性比男性更加注重口腔衛生，同時男性對于本病的早期關注度不夠，因此發病率男性要明顯高于女性。

頸深部間隙感染的治療多采用靜脈注射藥物和手術治療。靜脈注射藥物的選擇原則上依據微生物的培養結果，Lee等[15]報道在頸深部間隙感染患者中肺炎克雷伯菌是最常見的分離菌，很少有患者與厭氧菌混合培養。這與本研究一致，本研究109 例患者中，15 例標本結果為陽性，但絕大部分患者的標本仍沒有培養出細菌，筆者認為可能與所取膿液的部位和時間有關，頸深部多間隙膿腫的致病菌大多為厭氧菌，采集的標本暴露于空氣中易導致細菌的死亡。因此，頸深部間隙感染的患者在應用抗生素時，不能單純以膿液培養結果為根據，而應僅供參考，故臨床上多為經驗性用藥。67例患者單純行靜脈滴注抗生素治療后均完全自愈。對于扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽旁膿腫及會厭膿腫患者，在靜脈注射治療的同時，除4 例膿腫自行破潰外，38 例需進一步行手術治療。選擇基礎麻醉或全身麻醉后麻醉喉鏡或直視喉鏡下進行咽側切開，術后每天在麻醉喉鏡下擴張切口直致無分泌物排出。合并縱膈感染及氣管前間隙感染出現膿腫的患者，膿腔間隔要充分打開，并將膿液引流出，必要時積極請胸外科醫師協助治療，術中注意保護重要神經、血管。使用過氧化氫液、淡碘伏溶液和0.9%氯化鈉注射液反復沖洗膿腔，徹底清除壞死的組織。切開排膿后需留置引流條，膿腔較深者可置帶多孔的負壓吸引，每天沖洗術腔及負壓吸引。勿過早閉合切口，膿腔清潔、閉合過程由內向外、由深至淺進行。有牙源性感染者需同期處理患牙及頜骨炎癥或死骨。明顯阻塞性呼吸困難者需做好氣管切開的準備，以免發生窒息出現生命危險。

表1 有無并發癥患者單因素分析

表2 Logistic 回歸分析